心血管医疗模板课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,快速型心律失常 识别与处理,快速型心律失常 识别与处理,1,快速型心律失常分类,快速,心律失常,窄,QRS,波型,宽,QRS,波型,窄,QRS,波律齐,窄,QRS,波律不齐,宽,QRS,波型律齐,宽,QRS,波型律不齐,快速型心律失常分类快速窄QRS波型宽QRS波型窄Q,2,窄,QRS,型分类,窄,QRS,型,律齐,律不齐,房室,折返性,心动,过速,房室结,折返性,心动,过速,房扑,成比例,下传,交界,性,心动,过速,窦性心,动过速,房颤,房扑,不成,比例,下传,多源,性房速,频发,房早,房速,窄QRS型分类窄QRS型律齐律不齐房室房室结房扑交界窦性心房,3,宽,QRS,波型,宽,QRS,型,律齐,律不齐,室速,室上速,伴传导阻滞,室上速,经旁路传导,多形室速,尖端扭转,室速,房颤,房颤,伴传导阻滞,房颤,伴预激,宽QRS波型宽QRS型律齐律不齐室速室上速室上速多形室速尖端,4,快速型心律失常处理原则,快速型心律失常处理原则,5,快速心律失常的治疗方法：,1.,一般治疗：治疗基本病、纠正诱因和低钾、缺氧等,2.,终止发作：,1,）药物治疗,2,）电转律,3.,预防发作：,1,）药物予防,2,）外科手术：旁路手术，心梗后室壁瘤的心内膜部分切除术,3,）消融疗法：通过导管对局部进行毁损，可直流电、射频消融及激光,4,）可植入的自动电转复、电除颤器,5,）抗心动过速起搏器。,快速心律失常的治疗方法：,6,窄型律齐：,窦性心动过速,交界性心动过速,房扑成比例下传,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）,房室折返性心动过速（,AVRT,）,房速（,AT,）,窄型律齐：窦性心动过速,7,窄型律齐之,窦性心动过速,心电图特征,尽可能找以前的心电图比较。最大心率,220,年龄,窦性心律的频率成人超过,100,次,min,。,窦性心动过速时，,P,R,间期、,QRS,及,Q,T,时限均相应缩短，有时尚可继发,ST,段轻度压低和,T,波低平。,窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,窄型律齐之窦性心动过速 心电图特征尽可能找以前,8,窄型律齐之,窦性心动过速,病因：,疼痛、焦虑、低氧、低血容量、电解质紊乱、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等。,处理：,1.,去除诱因,2.,受体拮抗剂 美托洛尔片、比索洛尔、索他洛尔,3.,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓片,窄型律齐之窦性心动过速 病因：,9,窄型律齐之,交界性心动过速,QRS,波通常无增宽变形。,心率常为,100-120,次,/,分，逆行,P,波或,P,波缺如（隐藏在,QRS,中）。,室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势,发 作 前,发 作 中,心电图特征,窄型律齐之交界性心动过速QRS波通常无增宽变形。,10,窄型律齐之,交界性心动过速,原因：,心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎,处理：,1.,去除诱因,2.,如为洋地黄中毒可应用钾盐、利多卡因、,受体拮抗剂。,窄型律齐之交界性心动过速 原因：,11,窄型律齐之,房扑成比例下传,心电图特点是：无正常,P,波，代之连续的大锯齿状,F,波（扑动波），,F,波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为,250,350,次,/,分，大多不能全部下传，而以,2:1,或,1:1,下传，故心室律规则。,下壁及,V1,导联可见房扑波，频率约,300,次,/,分。心室率：,2:1,房室传导时为,150,次,/,分，,3:1,房室传导时为,100,次,/,分。当快速窄,QRS,波心动过速的心室率固定在,150,次,/,分时，几乎都是房扑,心电图特征,窄型律齐之房扑成比例下传心电图特点是：无正常P波，代之,12,窄型律齐之,房扑成比例下传,病因：,风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、甲亢、酒精中毒、心包炎。,治疗：,一：药物治疗,1.,受体拮抗剂,2.,钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓,3.,洋地黄制剂,4.,胺碘酮,二：电复律，,最有效（,50j),。应用大量洋地黄不适宜电复律。,三：,射频消融术，顽固性房扑。,窄型律齐之房扑成比例下传 病因：,13,窄型律齐之,房室结折返性心动过速,节律规整,频率,150-250,次,/,分,;,属于窄,QRS,心动过速,;,无逆传,P,波,提示折返激动的前传速度逆传速度,心房心室同时除极,假性“,S”,波,提示前传速度逆传速度,心室除极先于心房除极,AVF,导联明显,;,V1,导联出现,rSr,波，,r,波为逆传,P,波在,V1,导联的投影，其发生机制与假性“,S”,波同理，对一些肢体导联无假性“,s”,波的病例，结合,V1,导联的,r,波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率,;,假性“,q”,波,提示折返激动前传速度逆传速度,心室除极略慢于心房除极,AVF,明显,;,RP,PR,RP70ms,；典型者心率为（,18020,）,bpm,；,表现为阻滞型的,QRS,波群,多为,RBBB,型,心动过速的频率,(R-R,间期,),并不减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。,心电图特征,窄型律齐之房室结折返性心动过速节律规整,频率150-2,14,窄型律齐之,房室结折返性心动过速,r,波,窦性心律时,心动过速发作时,假,R,波,窄型律齐之房室结折返性心动过速r波窦性心律时心动过速,15,窄型律齐之,房室结折返性心动过速,窦性心律时,心动过速发作时,s,假,S,波,窄型律齐之房室结折返性心动过速窦性心律时心动过速发作时,16,窄型律齐之,房室结折返性心动过速,病因,房室旁路（预激综合征）引起大折返回路,治疗,迷走神经刺激疗法（按摩颈动脉窦）,药物 腺苷 维拉帕米 胺碘酮 普罗帕酮,射频消融成功率达,98,窄型律齐之房室结折返性心动过速病因,17,窄型律齐之,房速,V1,心电图特征,长,RP,间期，典型者心率,100ms,VT,房室分离,VT,符合室速图形特征,VT,室上速伴差传,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）所有胸导均无,32,宽,QRS,波心动过速律齐,之室速,病因：,常发生于器质性心脏病患者最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其他为代谢障碍、药物中毒、,Q-T,间期延长综合症等。偶发无器质性心脏病者。,治疗,非持久性室速：,无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理。,持久性室速：均应处理。,（,1,）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律（,100ws-360WS,）无明显血液动力学障碍者首选药物，,iv,利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。,（,2,）预防室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用,b,（慢心律）、,c,（心律平）或,类药物（胺碘酮）及,-,阻滞剂，注意药物不良反应。,宽QRS波心动过速律齐之室速 病因：,33,宽,QRS,波心动过速律齐之,室上速伴传导阻滞,宽QRS波心动过速律齐之室上速伴传导阻滞,34,宽,QRS,波心动过速律齐之,室上速经旁路传导,宽QRS波心动过速律齐之室上速经旁路传导,35,宽,QRS,波心动过速律不齐,多形性室速,尖端扭转型室速,房颤合并预激,房颤并传导阻滞,宽QRS波心动过速律不齐多形性室速,36,宽,QRS,波心动过速律不齐之,尖端扭转型室速,特点：,1,）,QRS,波峰及振幅呈周期性改变，,围绕等电位线连续扭转。,2,）频率为,200250,次,/,分,3,）,Q-T,间期大于,0.5,秒，,U,波明显。,4,）,室性期前收缩,发生在舒张晚期，,即,T,波终末部分可以诱发室速。,5,）可发展为心室颤动和猝死。,宽QRS波心动过速律不齐之尖端扭转型室速特点：1）QRS波峰,37,宽,QRS,波心动过速律不齐之,尖端扭转型室速,病因：,先天性、电介质紊乱（低钾、低镁）、应用,Ia,或,Ic,类药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有关者：运动、惊恐、疼痛、激动多 时发生，多见于先天性长,QT,综合征。,治疗：,1,）去除诱因,2,）镁盐，,25%,硫酸镁,10,毫升加入,10%,葡萄糖,20,毫升中,10,分内缓慢静注，然后静点。,3,）异丙肾上腺素常有效：,1mg+10%Glucose 200ml,，,2-4g/min ivdrip,。,4,）不用,Ia,、,Ic,类及,类药物。,5,）异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。,6,）先天性长,Q-T,间期者可应用,-,阻滞剂。,7,）,ICD,起搏治疗（抗心动过速起搏器）。,宽QRS波心动过速律不齐之尖端扭转型室速病因：,38,宽,QRS,波心动过速律不齐之,多形性室速,宽QRS波心动过速律不齐之多形性室速,39,总 结,对快速型心律失常血流动力学稳定可在监护情况下试用胺碘酮,总 结对快,40,参考著作,1.,协和内科住院医师手册,2.,北京协和医院内科医师手册,3.,黄宛临床心电图学,参考著作1.协和内科住院医师手册,41,