抗生素的合理应用

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药物临床应用的基本原则,2015,届规培生景学龙,抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面,：,1,、有无指征应用抗菌药物；,2,、选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药,物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药,物敏感结果选用抗菌药物,三、按照药物的抗菌作用特点极其体内过程特点,选择用药,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌,种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,在制订治疗方案时应遵循下列原则,（一）品种选择,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,（二）给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,在制订治疗方案时应遵循下列原则,（三）给药途径,1,、轻症感染,-,可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物不必采用静脉或肌内注射给药重症感染、全身性感染,-,患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,2,、抗菌药物的局部应用宜尽量避免；只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难已达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。,在制订治疗方案时应遵循下列原则,（四）给药次数,为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。,（五）疗程,抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后,7296,小时，特殊情况妥善处理。,（六）抗菌药物的联合应用,要有明确指症：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。,仅在有下列情况时有指征联合用药,1,、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2,、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,3,、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染。,4,、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,5,、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素,B,与氟胞嘧叮联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用药物联合，联合用药通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,抗生素的联合疗法,抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：,（,1,）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类,（,2,）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类,（,3,）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素,（,4,）慢效抑制剂：磺胺类,各类抗菌药合用的可能效果：,（,1,）（,2,）,协同,（,1,）（,3,）,拮抗,（,3,）（,4,）,累加,（,1,）（,4,）,无关或累加,抗菌药物预防性应用的基本原则,一、内科及儿科预防用药,1,、用于预防,1,种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效,;,如目的在于防止任何细菌入侵,则往往无效。,2,、预防在一段时间内发生的感染可能有效,;,长期预防用药,常达不到目的。,3,、患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效,原发疾病不能治愈或缓解者,预防用药应尽量不用或少用。,4,、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况,:,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药,（一）外科手术预防用药目的,预防手术后切口感染，以及清洁,-,污染或污染手术后手术,部位感染及术后可能发生的全身性感染。,（二）外科手术预防用药基本原则,根据手术有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。,1,、清洁手术,2,、清洁,-,污染手术,3,、污染手术,4,、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的,选择视预防目的而定。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,强调个体化给药,特殊生理状态,老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇,特殊病理状态,肝功能不全,肾功能不全,免疫功能缺陷,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用,（一）基本原则,1,、尽量避免使用肾毒抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。,2,、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。,3,、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整剂量及方法。,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整,1,、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆,系统同时排出的抗菌药物由于肾功能减退者，维持原,治疗量或剂量略减。,2,、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾,毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量适当,调整。,3,、肾毒性抗菌药物，避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度检测，据以调整给药方案，达到个体化给药。,表,1.1,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物,肾功能减退时的应用,红霉素、阿奇霉 氨苄西林 头孢哌酮 头孢哌酮,-,舒巴坦 氯霉素,素等大环内酯类 阿莫西林 头孢曲松 阿莫西林,-,克拉维酸 两性霉素,B,利福平 哌拉西林 头孢噻肟 替卡西林,-,克拉维酸 异烟肼,克林霉素 美洛西林 哌拉西林,-,三唑巴坦 甲硝唑,多西环素 苯唑西林 氨苄西林,-,舒巴坦 伊曲康唑口服液,可应用，按原治疗量或略减量,青霉素 头孢氨苄 头孢唑肟 氧氟沙星 磺氨甲唑,羧苄西林 头孢拉定 头孢吡肟 左氧氟沙星 甲氧苄啶,阿洛西林 头孢呋辛 氨曲南 加替沙星 氟康唑,头孢唑林 头孢西丁 亚胺培南,-,环丙沙星 吡嗪酰胺,西司他丁,头孢噻吩 头孢他啶 美罗培南,可应用，治疗量需减少,庆大霉素 万古霉素,妥布霉素 去甲万古霉素,奈替米星 替考拉宁,阿米卡星 氟胞嘧啶,卡那霉素 伊曲康唑静脉注射剂,链霉素,避免使用，确有指征应用者调整给药方案,*,四环素 呋喃妥因 特比萘芬,土霉素 萘啶酸,不宜选用,二、肝功能减退患者抗菌药物的应用,1,、主要由肝脏清除的药物肝功能减退时清除明显减少,但并无明显毒性反应发生,肝病时仍可正常应用,但需谨慎,必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能。,2,、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生,肝功能减退时患者应避免使用此类药物。,3,、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。,4,、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。,表,1.2,肝功能减退患者抗菌药物的应用,抗菌药物,肝功能减退时的应用,青霉素 庆大霉素 万古霉素 氧氟沙星,头孢唑林 妥布霉素 去甲万古霉素 左氧氟沙星,头孢他啶 阿米卡星等氨 多粘菌素 环丙沙星,基糖 苷类 诺氟沙星,按原治疗量应用,哌拉西林 头孢噻吩 红霉素 甲硝唑,阿洛西林 头孢噻肟 克林霉素 氟罗沙星,美洛西林 头孢曲松 氟胞嘧叮,羧苄环素 头孢哌酮 伊曲康唑,严重肝病时减量慎用,林可霉素 培氟沙星 异烟肼,*,肝病时减量慎用,红霉素酯化物 两性霉素,B,磺胺类药,四环素类 酮康唑,氯霉素 咪康唑,利福平 特比萘芬,肝病时避免应用,三、老年患者抗菌药物的应用,1,、老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的,2/3-1/2,。,2,、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物。,四、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,FDA,分类 抗微生物药物,A.,在孕妇中研究证实无危险性,B.,动物中研究无危险 青霉素类 红霉素 两性霉素,B,甲硝唑,性,但人类研究资料 头孢菌素类 阿奇霉素 特比萘芬 呋喃妥因,不充分,或对动物有 青霉素类,+,内酰胺 克林霉素 利福布丁,毒性,但人类研究无 霉抑制剂 磷霉素 乙胺丁醇,危险性 氨曲南,美罗培南,厄他培南,C.,动物研究显示毒性,亚胺培南,-,西司他丁 氟康唑 磺氨药,-,甲 乙胺嘧啶,人体研究资料不充分,氯霉素 伊曲康唑 氧苄啶 利福平,但用药时可能患者的 克拉霉素 酮康唑 氟喹诺酮类 异烟肼,受益大于危险性 万古霉素 氟胞嘧啶 利奈唑胺 吡嗪酰胺,D.,已证实对人类有危 氨基糖苷类 四环素类,险性,但仍可能受益,多,X.,对人类致畸,危险性 奎宁 乙硫异眼胺 利巴韦林,大于受益,谢谢！,