电子医嘱处理流程

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文书指引,一、简化护理记录：,1、辅助检查结果不用在护理记录中记录，护理记录只记录相关的护理措施。危急值记录：接受报告时间、结果、报告医生、护理措施。,2、取消原来常规书写“更改诊断记录，护理记录中只记录因为更改诊断需要实施的特殊护理措施，不需写“更改诊断，如果没有特殊护理措施那么不需记录。,3、取消原来常规书写的“更改护理级别记录，不用在护理记录中写按医嘱改XXXX，只记录护理上有关的措施，如无关的措施那么不需记录。,4、取消原来常规书写的“护理会诊记录，护理会诊指导的护理措施在护嘱单中开护嘱即可，不用在护理记录中再重复记录。,5、出院记录：如病情痊愈出院可简单记录，格式：XX时办理出院手续；如病情需要时必须详细记录出院宣教内容，例如带管道出院患者，必须详细记录指导患者管道护理的相关内容。,6、健康宣教内容如专科护理单有打勾，那么不用在护理记录中生复记录。,7、更改饮食只写宣教内容。不写按医嘱改XXX,8、护理查房记录：按原来要求进行，有指导意义的护理措施才在护理记录中书,写业务查房记录。,9、转入、转出记录：视病人病情而定，重点记录护理问题。,10、观察病情采集的客观数据、处理措施只要在体温单、护嘱单、专科护理等任何一处有记录，那么不需要在护理记录中重复记录。,11、“护理记录单左侧监测栏内的各项监指标(生命体征、尿/大便的量、引流液量等按要求填写之后，无需再在“护理记录栏中重复记录。,12、护理只记录与护理有关的内容，医生开的医嘱不在记录中重复记录，如:不写按医嘱XXXX.,简化专科护理记录单,电子医嘱处理流程,一、住院医嘱处理流程：,医嘱管理,护士站医嘱管理,医嘱核对,选定病人,查询,长期医嘱 临时医嘱,保存,核对后无误后，需打印的“,医嘱分解长期发送 临嘱保存即发送,药品与非药品分别保存 打印,打印 双人核对后执行,双人核对后执行 ,总对：临时医嘱、,长期医嘱、护嘱,二、出院医嘱处理流程：,医嘱管理,护士站医嘱管理,医嘱核对,选定病人,查询,临时医嘱,核对无误后保存,查数查询统计,住院患者费用综合查询,确认无多收、漏收后,无出院带药 有出院带药,病房管理 执行单打印,选定病人 出院带药中药、西药,出院登记 打印出院带药单,保存 病房管理,打印出院通知单 选定病人,出院登记,保存,打印出院通知单,口头医嘱的执行流程,医师下达口头医嘱 抢救急危患者时,执行护士向医师大声复诵一遍,经医护双方核查确认无误,执行医嘱 如有疑问须询问清楚再执行,留下安瓿以便查对 在“抢救用药记录本放在抢救车内上记录,药物名称、剂量、用法、时间，其它紧急处置,可记录在护理记录中。,抢救完毕再次核对实补记医嘱,电脑打印医嘱执行单,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名,