如何正确评估患者

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,如何正确评估患者,如何正确评估患者,第1页,临床常见量表,Barthel,指数评定量表,WHO,疼痛分级标准,Braden,压疮危险原因评定表,跌倒,/,坠床危险原因评定,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,如何正确评估患者,第2页,Barthel,指数评定量表,日常活动项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖,进食,10 5 0 0,洗澡,5 0 0 0,修饰（洗脸,刷牙、刮脸、梳头）,5 0 0 0,穿衣（包含系带等）,10 5 0 0,控制大便,10 5 0 0,控制小便,10 5 0 0,上厕所,10 5 0 0,床椅转移,15 10 5 0,平地行走,45m15 10 5 0,上下楼梯,10 5 0 0,如何正确评估患者,第3页,Barthel,评分结果,100,分，正常。,60,分为良，有轻度功效障碍，能独立完成个别日常活动，生活基础自理。,60,41,分为中，有中度功效障碍，需要极大帮助方能完成日常生活活动；,4020,分为差，有重度功效障碍，大个别日常生活活动不能完成或需他人伺候。,20,分，完全残疾，生活完全依赖。,如何正确评估患者,第4页,临床应用实例,基础资料,：刘宪良，男，59岁,诊疗,：冠心病，急性下壁心肌再梗死，killiyp1级，经皮冠状动脉支架植入术后；高血压2级 很高危,入院评定：,Barthel指数评定：20分,月日评定,：Barthel指数评定：分,月日评定,：Barthel指数评定：分,如何正确评估患者,第5页,临床应用实例,开始时间,护嘱内容,频次,护士署名,停顿时间,护士署名,.4.30,面部清洁和梳头,2/日,陈玲,.5.2,陈玲,.4.30,床上擦浴,1/3d,陈玲,.5.7,陈玲,.4.30,床上洗头,1/w,陈玲,.5.7,陈玲,.4.30,指/趾甲护理,需要时,陈玲,.5.2,陈玲,口腔护理,.4.30,会阴护理,1/日,陈玲,.5.7,陈玲,翻身 叩背,.4.30,舒适卧位护理,需要时,陈玲,.5.2,陈玲,.4.30,氧气吸入护理,1/日,陈玲,陈玲,如何正确评估患者,第6页,WHO,疼痛分级标准,0,级：指无痛。,1,级（轻度疼痛）：虽有疼痛感但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰，可不用药。如患者平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛。,2,级（中度疼痛）：疼痛显著，不能忍受，睡眠受到干扰，需用止痛药。静卧时疼，翻身咳嗽时加剧。,3,级（重度疼痛）：静卧时疼痛猛烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功效紊乱或被动体位，或伴有血压、脉搏等改变，需用止疼药品。,如何正确评估患者,第7页,Braden,压疮危险原因评定表,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉 完全受限非常受限 轻度受限 未受损,潮湿 连续潮湿潮湿 偶然潮湿 极少潮湿,活动力 卧床 轮椅 偶然行走 经常行走,移动力 完全无法移动严重受限 轻度受限 未受限,营养 非常差 可能不足够 足够 非常好,摩擦力,/,剪切力 有问题有潜在问题 无显著问题,如何正确评估患者,第8页,跌倒,/,坠床危险原因评定,评定内容,评分,0分,1分,年纪或=70,否,是,行动能力,稳定自主或完全无法移动,无法稳定行走,身体虚弱或肢体乏力,无,有,在家或住院曾有跌倒史,无,有,视觉或平衡功效障碍,无,有,离床活动需要他人帮助,不需要,需要,睡眠状态,正常,睡眠紊乱或使用镇静安眠药,意识状态,清醒,有意识障碍,因疾病或使用易致嗜睡、头晕、体位性低血压药品,无,有,如何正确评估患者,第9页,跌倒,/,坠床危险原因评定,行动能力：包含运动失调、四肢无力、偏瘫，肢体移动或平衡障碍，关节病变等。,生活能个别自理，白天过半时间要卧床或坐椅。,使用镇静剂、麻醉镇痛药、抗心律失常药品，扩血管药品，降压药，降糖药，利尿剂，阵挛抗癫药等。,视觉障碍：患者是否有单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等。,患者是否有腹泻、尿频、大小便失禁等,如何正确评估患者,第10页,临床应用实例,基础资料：王春林，女性，71岁,诊疗：心脏瓣膜病（风湿性），二尖瓣狭窄伴关闭不全，心力衰竭，心功效级，心衰度；心律失常，心房颤动；高血压级很高危,跌倒危险原因评分：分,如何正确评估患者,第11页,预防跌倒办法,一、环境保护办法,1,、病房内有充分光线。,2,、地板洁净、不潮湿。,3,、危险环境有警示标识。,4,、有潜在危险障碍物要移开。,二、床头悬挂防跌倒标识。,三、锁好床、轮椅、便椅轮子，确保其安全。,四、呼叫器放于患者易取位置。,五、引导患者熟悉病房环境。,六、当患者头晕时，确保其在床上休息。,七、及时回应患者呼叫。,八、定时进行巡视，教会患者使用适当助行器具。,如何正确评估患者,第12页,健康教育,若要下床活动，须等照料者靠近且准备妥当（如辅助工具，衣服）。常见物品固定放置，拖地后防止无须要走动。若没有陪护人员可按铃呼叫护理人员。,2,夜间下床时：请先开启照明灯。,3,下床前：应先将床高调整恰当再下床。,4,指导患者使用床旁坐便器。,5,若改变姿势时易发生头晕：起床时应渐进式活动:先在床上迟缓坐起一分钟，再在床边坐稳一分钟，让血压适应体位改变，没有头晕感觉再站起一分钟，站稳后确定无不适再行动。,6,防止穿大小不适当鞋及长短不适当裤子，鞋底应防滑。,7,睡觉时以床档保护。,8.,服用利尿剂，对患者做好健康宣传教育工作，下床有些人搀扶。降压药品应遵医嘱服用，注意用药后反应，如有头晕等不适及时和医护人员沟通。,如何正确评估患者,第13页,格拉斯哥昏迷计分法（,GCS,）,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵瞩活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发音,2,刺痛肢屈,3,不能发音,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,如何正确评估患者,第14页,GCS,分级,GCS,量表总分范围为,315,分，最高,15,分，最低,3,分。分数越低表示意识障碍程度越重。,15,分为正常，,1412,分为轻度意识障碍，,119,分中度意识障碍，,83,分重度意识障碍，,8,分以下为昏迷。,评分为,36,分说明预后差，,710,分为预后不良，,1115,分预后良好，,3,分者罕有生存。,如何正确评估患者,第15页,谢谢,如何正确评估患者,第16页,1,进食,l0,分：能吃任何正常饮食，不但是软饭。食物可有他人端来，放在盘子里或桌上病人能拿到地方，在正常时间内能够独立完成进餐；假如需要帮助，能够他人帮助用刀来切食物。,5,分：需要较多帮助或在较长时问内才能完成进餐，比如他人夹好菜后病人自己吃,如何正确评估患者,第17页,2,洗澡,(,能够用浴池、盆池或淋浴,),5,分：独立完成全部步骤。必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成。,如何正确评估患者,第18页,3,修饰,5,分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化装,(,女病人,),。,可有看护者提供工具，如挤好牙膏，准备好水等。,如何正确评估患者,第19页,4,穿衣,10,分：独自穿脱全部衣服、系鞋带。当戴支具或围腰时，能自己穿脱。,5,分：穿脱衣服时需要帮助，但能在正常时间内独自完成最少二分之一过程：需他人帮助拉拉链、系扣子等，但病人能独立披上外套。,如何正确评估患者,第20页,5,控制大便,10,分：能控制，没有失禁。,5,分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶然有大便失禁。,如何正确评估患者,第21页,6,控制小便,lO,分：能控制小便，脊髓损伤病人用尿袋或其它用具时应能自己使用、排空用具并清洗。,5,分：偶然有小便失禁。,如何正确评估患者,第22页,7,上厕所,10,分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用便器。必要时可借助于墙上扶手或其它物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。,5,分：指能做一些事，而有些事需要他人帮助：脱、穿裤子，保持平衡，便后使用卫生纸。,如何正确评估患者,第23页,8,床一轮椅转移,15,分：独立完成整个过程。如安全抵达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅位置，再由床转移到轮椅上,10,分：在完成上述过程中，一些步骤需要给予一定帮助、提醒或监督，以确保完成,5,分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多地帮助,0,分：坐不稳，需两个人搀扶,如何正确评估患者,第24页,9,行走,(,包含平地行走和操纵轮椅,),15,分：独立行走最少,45,-50米，能够穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮助行具。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包含穿脱支具,(,属于穿衣项目,),10,分：在较少帮助下行走,45-50,米，在监督或帮助下完成上述活动,5,分：只在屋内活动，能够借助辅助工具。如用轮椅，能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、床上、入厕等，并能操纵轮椅行走最少,45-50,米,如何正确评估患者,第25页,10,上、下楼梯,10,分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼,5,分：在帮助或监督下上、下一层楼,如何正确评估患者,第26页,1.,感觉,1.,完全受限,对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大个别机体对疼痛感觉受限。,2.,非常受限,只对疼痛刺激有反应，能经过呻吟或烦躁方式表示机体不适，或者机体二分之一以上部位对疼痛或不适感觉障碍,3.,轻度受限,对其讲话有反应，但不是全部时间都能用语言表示不适感，或者机体一到两个肢体对疼痛或不适感觉障碍,4.,没有改变,对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感觉缺失,如何正确评估患者,第27页,2.,潮湿,1.,连续潮湿,因为出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就能够发觉病人皮肤是湿,2.,非常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单最少天天换一次,3.,偶然潮湿：天天大约需要额外换一次床单,4.,极少潮湿：皮肤通常是干，只需要按常规换床单即可。,如何正确评估患者,第28页,3.,活动力躯体活动能力,1.,卧床：限制卧床，在床上,2.,轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力，能够坐椅子,3.,偶然行走：白天在帮助或无需帮助情况下偶然能够走一段路，天天大个别时间在床上或椅子上度过,4.,经常行走：天天最少,2,次室外行走，白天醒着时候最少每,2,小时行走一次,如何正确评估患者,第29页,4.,移动力改变或控制躯体位置能力,1.,完全无法移动：没有帮助情况下不能完成轻微躯体或四肢位置变动,2.,严重受限：偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常或显著躯体位置变动,3.,轻度受限：能经常独立改变躯体或四肢位置，但变动幅度不大,4.,未受限：独立完成经常性大幅度体位改变,如何正确评估患者,第30页,5.,营养日常食物摄入模式,1.,非常差：从来不能吃完一餐饭，极少能摄入所给食物量,1/3,2.,可能不足：极少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量,1/2,，偶然能摄入要求食物量，或者可摄入略低于理想量流质或者管饲,3.,足够：可摄入供给量得二分之一以上。假如供给食物通常会吃掉，或者管饲或,TPN,能到达绝大个别营养所需,4.,非常好：每餐能摄入绝大个别食物，从来不拒绝食物，两餐间偶然进食，不需其它补充能量,如何正确评估患者,第31页,