硬膜外分娩镇痛进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,硬膜外分娩镇痛进展,郑州大学三附院麻醉科,1,硬膜外分娩镇痛进展郑州大学三附院麻醉科1,无痛分娩中国行郑州站-,-2015.06.15-20,2,无痛分娩中国行郑州站-2015.06.15-202,内容梗概,为什么不要剖宫产？,为什么要无痛分娩?,硬膜外分娩镇痛流程,硬膜外分娩镇痛注意事项,3,内容梗概为什么不要剖宫产？3,为什么不要剖宫产？（对产妇的影响）,产妇剖宫产并发症发病率和死亡率,感染,手术部位,子宫,出血,膀胱损伤,深静脉血栓形成（产妇自身的高凝+围术期高凝+,术后去枕平卧6小时,）,肺栓塞可能,4,为什么不要剖宫产？（对产妇的影响）产妇剖宫产并发症发病率和死,为什么不要剖宫产（对产妇的影响）,瘢痕子宫-后患无穷,瘢痕处妊娠,再次剖宫产,不明原因的胎儿宫内死亡,剖宫产术后阴道分娩导致子宫破裂,前置胎盘和胎盘植入,子宫切除,5,为什么不要剖宫产（对产妇的影响）瘢痕子宫-后患无穷5,为什么不要剖宫产（对宝宝的影响）,麻醉药的可能影响,胎儿不经产道挤压，新生儿肺炎可能,影响早期母乳喂养,有研究，剖宫产小儿运动协调性较阴道分娩差,6,为什么不要剖宫产（对宝宝的影响）麻醉药的可能影响6,剖宫产对医院和患者的危害,对医院：增加医院物力和人力的消耗，总体计算下来剖宫产的利润低于经阴道分娩,对患者来说：花钱买罪受,7,剖宫产对医院和患者的危害对医院：增加医院物力和人力的消耗，总,为什么剖宫产率会上升？,瘢痕子宫,高龄产妇,过度肥胖,产妇自主选择,剖宫产顺应产妇要求(CDMR),医疗-法律环境,医生和家属不恰当的鼓励,选点出生,8,为什么剖宫产率会上升？8,我们能做什么？,宣教：社会宣传、育龄人群宣教、孕妇宣教,合理饮食、控制母儿体重,医院要以降低剖宫产率为荣,9,我们能做什么？宣教：社会宣传、育龄人群宣教、孕妇宣教9,我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施,剖宫产后再怀孕采用自然分娩,臀位-外部胎头倒转术,分娩时的耐心,对于产程活跃期延长的诊断（宫口开大6CM为活跃期开始）,对于延迟的第二产程延长的诊断（4小时）,改变待产环境,减少侧切,耐心等待宫口开大、胎儿娩出,最关键的还是降低第一胎剖宫产率,10,我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施剖宫产后再怀孕采用自然,我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施,生孩子怕疼-怎么办？,有效的无痛自然分娩,11,我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施生孩子怕疼-怎么办？1,产痛从第一产程潜伏期开始,随产程进展逐渐加重,到胎儿娩出时达高峰,其程度接近,三度烧伤,病人疼痛程度,疼疼疼，真的疼！,为什么要无痛分娩?,12,为什么要无痛?,美国麻醉医师协会（ASA）美国妇产学院（ACOG）,联合声明:,分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态,病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，,产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证,13,为什么要无痛?,分娩疼痛对产妇的影响,过度通气:呼碱、脱水、间歇呼吸或停顿、低氧,心动过速、血压升高：有严重心血管疾病可致心血管失代偿,高血糖：酮体增加、酸中毒,儿茶酚胺增高：血管收缩血压升高、氧耗增高、胎盘血流下降、宫缩受影响,心理影响：焦虑、恐惧、不合作,14,分娩疼痛对产妇的影响14,分娩疼痛对胎儿新生儿的影响,疼痛引起胎盘血供不足-,胎盘血流减少,胎儿氧供减少,胎儿酸中毒,新生儿酸中毒,胎儿、新生儿低血糖,15,分娩疼痛对胎儿新生儿的影响疼痛引起胎盘血供不足-胎盘血流减少,理想的无痛分娩,1.对母婴影响小,2.镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个产程的需要,3.避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动,4.产妇清醒，可参与生产过程,5.必要时可满足手术的需要,16,理想的无痛分娩1.对母婴影响小16,硬膜外分娩镇痛优点,1.镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇,2.产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程,3.不抑制子宫收缩,无明显运动阻滞,4.,可随时满足剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间,17,硬膜外分娩镇痛优点 17,硬膜外分娩镇痛,是目前国内外麻醉界公认的：,镇痛效果最可靠,使用最广泛,最可行的镇痛方法,镇痛有效率达95%以上,18,硬膜外分娩镇痛是目前国内外麻醉界公认的：18,硬膜外分娩镇痛方法,推荐药物配方,选择药物原则：以低浓度的、有,“,感觉-运动阻滞分离,”,特性明显的局麻药物。首选局麻药物为罗哌卡因,配方一,0.06-0.,1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼,（配制：1%罗哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理盐水120ml）,配方二,0.06-,0.1%罗哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼,（配制：1%罗哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理盐水至120ml）,19,硬膜外分娩镇痛方法推荐药物配方 19,目前常用配方,1%罗哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理盐水,至240ml(罗哌卡因浓度为0.08%+0.4ug/ml舒芬),20,目前常用配方 1%罗哌卡因20ml+舒芬太尼100ug,硬膜外分娩镇痛方法,麻醉和给药方法,规律宫缩出现后，可于,L3-4,间隙行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入1%利多卡因5ml 或 3%氯普卡因,3mL的试验量，,误入血管内阳性者：短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味,误入蛛网膜下阳性:3分钟内下肢肌力为III/V以下,头向硬膜外置管3-4cm，给予上述药液10-15ml（分次，5ml/次，观察置管后的麻醉效果）建立镇痛平面（T10以下）,21,硬膜外分娩镇痛方法麻醉和给药方法 21,随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，持续输注量510ml/h，疼痛程度可减轻8090%。,宫口开至710cm之间疼痛最剧可加PCA量5-10ml/次，间隔时间20分钟，最大局麻药剂量：20ml/h。,宫口开全后不主张停药,。尽量不侧切,如果侧切时可不使用局麻药。一般等待所配制药液全部用完后再拔出硬膜外导管(分娩后宫缩痛仍然让人难以忍受),硬膜外分娩镇痛方法,22,随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，持续输注,硬膜外分娩镇痛流程：,1由病人提出申请，产科医师或有经验的助产士经检查无禁忌症者（产科方面为主）通知麻醉科医师；,2麻醉医师经复核无禁忌症（麻醉方面为主）后，与家属谈话签定麻醉同意书；,3麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道；,4,规律宫缩开始,时即可实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，与麻醉医师一起核对镇痛药物并固定硬膜外导管；,23,硬膜外分娩镇痛流程：1由病人提出申请，产科医师或有经验的,硬膜外分娩镇痛流程：,5,麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，发现问题及时处理，置管完成后，麻醉医师观察,30分钟可暂时,离开患者，以后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中的一切情况全部记录于麻醉记录单中，并入病历。,6产科医师和助产士严密观察产程,主张全程胎心监护（进入活跃期必须）,7术后24小时内麻醉医师对病人进行访视,24,硬膜外分娩镇痛流程：5麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监,产房需配备的抢救用品及监护设备：,1氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、监护仪（包括ECG，BP，SPO2）,2常用麻醉药,麻醉急救药物及常用急救药物,(升压药要稀释好备用),3麻醉急救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等（,每天检查，要在正常使用状态,）,4麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等）,25,产房需配备的抢救用品及监护设备：1氧气、麻醉机（可加压给氧,无痛分娩专用器具（穿刺包）,26,无痛分娩专用器具（穿刺包）26,无痛分娩专用器具（镇痛泵要有一定的流速5-10ml/h）,27,无痛分娩专用器具（镇痛泵要有一定的流速5-10ml/h）2,硬膜外分娩镇痛禁忌症：,麻醉方面：,1）中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；,2）全身化脓性感染以及在穿刺部位及其邻近组织有炎症者；（白细胞计数,2万）,3）凝血机制障碍及全身肝素化者,4）血小板小于,9,0万者，血红蛋白低于70g/L,28,硬膜外分娩镇痛禁忌症：麻醉方面：28,5）脊柱外伤、畸形、穿刺点标志不清者；,6）椎管内肿物和其它病变或经过多次重复穿刺注药者；,7）癔病、情绪特别紧张不合作者；,硬膜外分娩镇痛禁忌症：,麻醉方面：,29,5）脊柱外伤、畸形、穿刺点标志不清者；硬膜外分娩镇痛禁忌症：,硬膜外分娩镇痛禁忌症：,产科方面：,1）产道异常，头盆不称等选择性剖宫产者,2）多胎妊娠；,3）潜伏期末，羊水二度以上污染者，并胎心有变化；,4）产前出血未查明原因者,5)产妇拒绝,30,硬膜外分娩镇痛禁忌症：30,行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分娩方式行剖宫产时：,1.将产妇转运至手术室，开放足量静脉通路,2.经硬膜外导管注入2%利多卡因或3%氯普鲁卡因15-20ml。,3.如果硬膜外导管脱落可再行椎管内麻醉穿刺,4.如果经硬膜外导管推注足量局麻药后仍然不能满足手术要求，立即改为全身麻醉（硬膜外足量局麻药时最好不要再做腰麻，有导致平面过高和全脊麻的危险）,31,行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分娩方式行剖宫产时：1.将产妇转,剖宫产全身麻醉注意事项及用药,要关注产妇是否饱胃：禁固体食物8小时，禁水2小时。不符合者均为饱胃,禁食完全者可以静脉全麻或喉罩全麻，未完全禁食者气管插管全麻，提前面罩吸氧，快速诱导，不用面罩加压供氧,产科医生消毒铺巾后开始给麻醉药,胎儿娩出前：镇痛药（瑞芬100ug或曲马多200mg），丙泊酚100mg，罗库溴铵30mg，诱导。维持丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入。,胎儿娩出后：舒芬太尼20-30ug静脉注射,32,剖宫产全身麻醉注意事项及用药要关注产妇是否饱胃：禁固体食物8,硬膜外分娩镇痛是否会延长产程？,已有大量临床研究证实，选用合适的局麻药浓度可产生良好的硬膜外分娩镇痛效果，但不影响子宫收缩和产程进展,由于良好的镇痛，产妇精神放松，有时可加快产程，特别是第一产程,33,硬膜外分娩镇痛是否会延长产程？已有大量临床研究证,是否会引起并发症,硬膜外分娩镇痛并发症：,1.,低血压,10%,2.,呼吸抑制发生率为零,3.,脊神经损伤,（如果产妇没有器质性病变1-2周可恢复）,4.全脊麻和局麻药中毒,（如果每步都按规范操作，是不会发生的）,34,是否会引起并发症 硬膜外分娩镇痛并发症：34,脊神经损伤常见原因,产妇腰椎生理弯曲的改变,胎头下降对组织神经的压迫,分娩体位对神经的牵拉,35,脊神经损伤常见原因产妇腰椎生理弯曲的改变35,脊神经损伤由麻醉引起（0.1%）常见原因,穿刺损伤,置管损伤,药物配制时混入眼睛看不到的杂物,硬膜外用药不规范,高浓度局麻药,36,脊神经损伤由麻醉引起（0.1%）常见原因穿刺损伤36,1.,穿刺点一定在L3-4，穿刺时避开宫缩期,2.检查穿刺部位无异常情况（骶尾部明显凹陷、有少量毛发、局部脓疥等）,3,.,消毒要严格：戴手套、皮肤消毒、抽药加用过滤器，整个过程严禁污染,4.最好选用软硬膜外导管，可减少误入血管和神经损伤的机率,5.规范用药，用毒性最低局麻药、用最低有效浓度,椎管内麻醉注意事项,37,1.穿刺点一定在L3-4，穿刺时避开宫缩期椎管内麻醉注意事项,特殊硬膜外导管(软而有弹性),38,特殊硬膜外导管(软而有弹性)38,脊神经症状治疗（各种原因引起的）,早期发现（,12,小时之内）立即给予甲泼尼龙琥珀酸钠针（甲强龙）,10-30mg/kg,30,分钟缓慢静注，一般一次就明显好转，可连用三天，或地塞米松,10-20mg/,天静脉注射，连用三天,如果三天后仍有症状，后续治疗：甲钴胺、神经节苷脂、鼠神经生长因子等营养神经药物加上针灸、理疗、功能锻炼,39,脊神经症状治疗（各种原因引起的）早期发现（12小时之内）立即,硬膜外分娩镇痛会影响胎儿新生儿吗？,无痛分娩所用药物浓度是