ATPIII补充说明与调脂治疗领域的最新研究-严晓伟

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ATPIII,补充说明与调脂治疗领域的最新研究,北京协和医院心内科 严晓伟,主要内容,国人血脂异常与心血管病的现状,降脂目标确实立,积极调脂的获益,他汀类的平安性问题,国人血脂异常与心血管病的现状,血脂异常已成为中国的严重健康问题,在2000-01年进行的以我国15,540名 年龄在35至74岁流行病学研究说明：,24%处于血清总胆固醇增高的边缘(200-240 mg/dl);9%血清总胆固醇增高(240 mg/dl),17%LDL-C在 130-159 mg/dl;5%LDL-C 在 160-189 mg/dl,有 2.7%LDL-C 190 mg/dl,19%HDL-C降低(=240mg/dL),降脂目标确实立,TC 200-239mg/dl,LDL-C,130-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压,其他因素数,3,低危,低危,高血压,或,其他因素数,3,低危,中危,高血压,且,其他因素数,1,中危,高危,冠心病及其等危症,高危,高危*,血脂异常危险分层,*,危险因素包括,:,男性、吸烟、低,HDL,、肥胖,*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,即将发表?中国成人血脂异常防治指南?,如何个体化：,危险分层和治疗目标,10,年危险性,LDL-C(mg/dl),80,2.07,100,2.6,130,3.4,160,4.1,190,LDL-C(130-159),：,高血压或危险因素,3,无高血压且危险因素,3,LDL-C,160,：高血压或危险因素,3,LDL-C(130-159),：高血压且危险因素,1,冠心病或等危症,糖尿病，周围血管病,颈动脉病和腹主动脉瘤,ACS,或冠心病,+,糖尿病,5%,低危,5-10%,中危,10-15%,高危,15%,极高危,一,级,预,防,二,级,预,防,即将发表?中国成人血脂异常防治指南?,冠心病二级预防最新指南,AHA/ACC 2006,年,5,月,circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139,所有病人均应检测空腹血脂，ACS者在24小时内检测。,LDL-C 目标:100mg/dl 2.6mmol/L)。,进一步降低至100mg/dl,开始药物治疗,治疗中LDL-C100mg/dl,强化降LDL-C治疗可能需要联合用药,假设基线LDL-C70-100mg/dl,将LDL-C降至70mg/dl是合理的,假设LDL-C基线高，不能将LDL-C降至70mg/dl,那么可将LDL-C降低50%,积极调脂获益的临床证据,PROVE IT,【,普伐他汀 或 阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗(,TIMI 22),】:,研究目的,急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？,强效调脂LDL-C降至70 mg/dL是否比标准治疗LDL-C降至100 mg/dL带来更显著临床获益？,PROVE IT,:,LDL-C,与基线相比的降低程度,LDL-Cmg/dl,随访时间,120,100,80,60,40,20,0,基线,30天,4个月,8个月,16个月,研究结束,阿托伐他汀,80,mg,普伐他汀,40,mg,P0.001,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10,21,49,62,mg/dL,95,mg/dL,106,mg/dL,PROVE IT,结果：主要终点事件发生率,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访月数,16,P=0.005,阿托伐他汀,80,mg,普伐他汀,40,mg,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术,他汀类药物调脂以外的作用,独特的稳定斑块作用,不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂,对中心脂质的消耗和稳定作用,抑制巨噬细胞等,独特的抗血小板血栓,形成作用,抑制血小板聚集和沉积,降低纤维蛋白原、血粘度和,PAI-1,减少炎症反响,恢复内皮功能,改善内皮依赖血管扩张,改善血管反响,REVERSAL,研究结果：,阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展,进展,逆转,2.7%*,-0.4%,#,普伐他汀,40,mg,阿托伐他汀,80,mg,*与基线相比有显著进展,P=0.001,#,与基线相比无显著差异,P=0.95,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080,P=0.024,比照两种不同他汀的不同剂量对ACS病人冠脉斑块的影响,-大剂量80mg阿脱伐他汀阻止斑块进展的作用,明显优于常规剂量普伐他汀40mg,-可能机制：,更明显降低LDL-C,降脂以外的作用：更明显降低CRP抗炎症作用,动脉粥样硬化斑块的进展可通过有效的干预足够剂量的他汀阻断甚至逆转,冠心病是可预防(Preventable)、可逆转Reversible)的,REVERSAL的主要奉献,ACS,急性期怎么办？,此时尚未测定血脂水平,不知LDL-C是否达标,等待血脂结果再开始治疗？,置病人于危险中？,积极调脂20mg 阿托伐他汀,获得稳定斑块-降脂以外作用,ATP III,补充报告对,ACS,患者的建议,应在24小时内测血脂并尽早开始降脂治疗,降LDL-C治疗可扩展到LDL-C 100mg/dL的患者,应强化降脂治疗(intensive therapy),基线LDL-C不高的患者，LDL-C 70mg/dL为可选择的治疗目标,基线LDL-C高的患者需要更高剂量的他汀，或他汀与其它药物联合应用,对具体患者治疗的选择应兼顾平安性和有效性,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,TNT,主要终点:首个主要心血管事件,降低22%,0.15,0.10,0.05,0.00,主要心血管事件（%）,年,0,1,2,3,4,5,6,HR=0.78(0.69-0.89),P0.001,LaRosa NEJM 2005 352,10,mg,阿托伐他汀,80,mg,阿托伐他汀,22,0.04,0.03,0.01,0.00,致死或非致死性脑卒中,(%),年,0,1,2,3,4,5,6,HR=0.75(0.59-0.96),P=0.002,0.02,TNT:,致死和非致死性脑卒中降低25%,LaRosa NEJM 2005,80,mg,阿托伐他汀,10,mg,阿托伐他汀,25,稳定期怎么办？,稳定冠心病患者,LDL-C,水平更低一些，,病人获益多一些！,Lower is better!,长期、,强化降脂给病人带来更大的获益,试验时间,LDL-C,降低(,mmol/l),0.5(0.2-0.7),1.0(0.8-1.4),1.5,P,值,第1-2年,6,19,33,0.015,第3-5年,19,31,50,150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂,6,个,月,IVUS,主要,终点,:,通,过,IVUS,测定罪犯血管非,PCI,部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68,斑块体积改变,6个月间平均百分比改变,Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68,p,0.0001,一级预防的重要性和重点干预人群？,重点干预人群,考虑因素,心血管病总体危险,干预后获益的证据,重点干预人群,高血压患者,近一半高血压患者合并高胆固醇,ASCOT研究证据,糖尿病患者,糖尿病是冠心病的“等危症,CARDS研究证据,多重危险因素患者,高危或中危(PAD,AAA,TIA),HPS研究证据,阿托伐他汀组和抚慰组血压控制一致,收缩压(,mm Hg),舒张压(,mm Hg),基线164/95,治疗后138/80,LLA,结束,LLA,结束,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,年,130,140,150,160,170,0,1,2,3,阿托伐他汀,抚慰剂,总胆固醇和,LDL-C,的降低,200,150,150,75,125,100,100,(,mg/dL),(,mg/dL),总胆固醇,(,mmol/L),LDL-C,(mmol/L),年,1.3,mmol/L,1.1,mmol/L,1.2,mmol/L,1.0,mmol/L,LLA,结束,2,4,6,0,1,2,3,阿托伐他汀 10,mg,抚慰剂,1,2,3,4,0,1,2,3,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,3.44,2.28,3.30,5.48,5.27,4.18,4.13,2.21,降低,36%,ASCOT:非致死性MI和致死性CHD,HR=0.64(0.50-0.83),阿托伐他汀 10 mg事件数 100,抚慰剂事件数 154,p=0.0005,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，,降脂局部比方案提前近2年结束,年,降低,27%,HR=0.73(0.56-0.96),p=0.0236,阿托伐他汀 10 mg事件数 89,抚慰剂事件数 121,结果,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,ASCOT:脑卒中的发病率,阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束,ASCOT研究的重要性：首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的根底上进一步显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,阿托伐他汀10,mg,降脂治疗,40%,脑卒中,16%,冠心病,27%,脑卒中,36%,冠心病,降,LDL-C,药物在糖尿病患者冠心病一级预防领域的新证据,阿托伐他汀糖尿病协作研究,CARDS,是第二个由于显著的临床获益而提前结束的阿托伐他汀试验,治疗后阿托伐他汀组患者,LDL-C,水平,3.0,mmol/L(117 mg/dL),2.0,mmol/L(77 mg/dL),中位,LDL-C mmol/L,Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.,Lancet,.2004;364:685-696,.,3.0,mmol/L,117mg/dL,2.0,mmol/L,77mg/dL,亚组,mmol/L(mg/dL),安慰剂,n(%),阿托伐他汀,n(%),危险性比率(,CI),LDL-C,3.1(120),66(9.5),44(6.1),0.62(0.43,0.91),LDL-C,3.1(120),61(8.5),39(5.6),0.63(0.42,0.94),P,=.96,HDL-C,1.35(54),62(8.4),36(5.2),0.59(0.39,0.89),HDL-C,1.35(54),65(9.6),47(6.4),0.66(0.45,0.95),P,=.71,TG,1.7(150),67(9.6),40(5.5),0.56(0.38,0.82),TG,1.7(150),60(8.4),43(6.1),0.71(0.48,1.05),P,=.40,TC,5.4(200),71(10.1),44(6.2),0.59(0.41,0.86),TC,5.4(200),56(7.9),39(5.5),0.67(0.45,1.01),P,=.67,主要终点的临床获益与基线血脂水平无关,.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好 抚慰剂更好,Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.,L