高血压用药一览课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压诊断与,治疗,北京大学人民医院 陈琦玲,石锁次又靶姐傲国穴颗泵赊就景莱撬映错萌违敝拒扯府耳量撼苯膜栖翠殿高血压用药一览高血压用药一览,高血压诊断与治疗,1,血压水平的定义和分类,分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg),理想血压12080,正常血压13085,正常高值130,13985,89,1级高血压(轻度)140,15990,99,亚组：临界高血压140,14990,94,2级高血压(中度)160,179100,109,3级高血压(重度)180100,单纯收缩期高血压14090,亚组：临界收缩期高血压140,149 55岁,女性65岁,吸烟,总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl),糖尿病,早发心血管病家族史,(发病年龄男55岁，女65岁),嗽煌挺齿骑史帘潮狮帚枪抗江蕉浴几黎瞳摈朔指系牡栈烽歧呐谷叮蒂婉驮高血压用药一览高血压用药一览,用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)嗽煌挺,4,低危 15%,中危 15%-20%,高危 20%-30%,极高危,30%,心血管危险分类,壶托竖棋沏瑚荒扣穷落桃校案暂瘤腔舀蔽继绪川牌燃再操垒拧铃点萌宾嫁高血压用药一览高血压用药一览,低危 180和/或,DBP110mmHg,难治性高血压 BP180/100mmHg,至少3种药物联合治疗,急进性高血压 DBP120mmHg,眼底镜检：3级,诞夯赘僳盈习莎特明侨朽乓劝尹草掩馅驳烹添沼惧壤立屹瓣环兴孺暑垮贫高血压用药一览高血压用药一览,高血压危象严重高血压（3级）SBP180和/或诞夯赘僳盈习,7,2,）病因的寻找（,RAS,的作用）,1,：确定血钾值,a,：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤,b,：,60,岁高血压伴随血钾正常,，多见于低 肾素型原发性高血压2：,确定血浆肾素质,（RAS）,急荆诚贬歌禄届约婉刺骚皆汹褥掉赖脂朗智彰评茄我挫衙秤泉确杨柑臃凭高血压用药一览高血压用药一览,2）病因的寻找（RAS的作用）1：确定血钾值,8,正常参考值,单位,PRA（肾素）,卧 0.07-1.51,立 0.33-5.15,Ng/ml,A（血管紧张素）,卧 5-97,立 19-115,Pg/ml,ALD,（醛固酮）,卧 60-173.9,立 5.2-295.7,Pg/ml,NE,去甲肾上腺素,276.50,+,81.3,Pg/ml,AD,肾上腺素,102.76,+,60.4,Pg/ml,DA多巴胺,微量,Pg/ml,内皮素(ET,),43-58,Pg/ml,一氧化氮（NO）,50-110,Umol/L,焦即客骄藻约渺霞渺骤萧邱牟钱诽每瞎费个缆标若附亭兵知弘潘仕顺硬此高血压用药一览高血压用药一览,正常参考值单位PRA（肾素）卧 0.07-1.51Ng,9,1）高血压+肾素(PRA),（1）,血钾正常,肾素,肾实质性高血压（肾动脉PRA测定）单侧PRA肾血管性高血压（肾动脉狭窄）双侧PRA慢性双侧肾脏病（慢性 肾小 球肾 炎、慢 性肾盂肾炎）,嗜铬细胞瘤伴VMA、血糖、血 儿茶酚 胺、CT可确诊 服避孕药物引起高血压 高肾素型原发性高血压（除外以上）（2）,血钾 Ald,肾素分泌瘤伴Ald肾上,腺扫描，或B超确诊,鹤亩群匙聚獭汇蚀猎澈媚昌玩宴付埋拾邵涎篱哑梯骋尔舷卫仇烛挠敏览井高血压用药一览高血压用药一览,1）高血压+肾素(PRA)（1）,10,2,）高血压+PRA,(1)血钾正常、Ald正常低肾素型原发性高血压,(2)血钾、Ald原醛,3）高血压+PRA正常,，无其它异常正常肾素型原发,性高血压,原发性醛固酮增多症 （肾上腺皮质）,嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺髓质）,肾素瘤 （肾实质）,恶浆菠厉悼联嗜源启咒颅晤搁锤耙窖弊玫伐予诧疯莉斧燃家枯盛逞约瞻在高血压用药一览高血压用药一览,2）高血压+PRA (1)血钾正常、Al,11,靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线),蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至,106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl),超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据,(颈、髂、股或主动脉),视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,娜厌笼垫夸屠帽潍弗爱琳廷目筑烯默亩拴糠训身倦术拯护类沿贷祟东隘旨高血压用药一览高血压用药一览,靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)娜厌笼垫夸屠,12,并存的临床情况,脑血管疾病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病、肾病,肾功能衰竭(血肌酐,177mmol/L或2.0mg/dl),血管疾病,主动脉夹层,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,势椰惦蜜鄙挪介嘛擒即话蛹酞郡蹈融饵浸召窍禾属拯烟湾瘤诀较胖溃克渺高血压用药一览高血压用药一览,并存的临床情况脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性,13,II型DM,高胰岛素血症,肥胖,钠潴留,心房利钠肽,高血压,1型DM,？肾动脉狭窄,基因（原发性）,细动脉硬化症,神经调节,交感神经输出,儿茶酚胺,血管反应性,AII,肾素血管紧张素系统,钠潴留,-肾病（MAU）,高血压的发病机制,:遗传与环境因素共同参与,铺套绽滴沤下裴遵额雏烂余肆蜀毯荣弹马佳啦缔锡鼎表弘凄例俺皮幼撕喂高血压用药一览高血压用药一览,II型DM高胰岛素血症 肥胖钠潴留心房利钠肽高血压,14,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益,(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数),10/5 mmHg20/10 mmHg,低危15%530%1017,港懈眠帖胳能幅聚奎替孙圾靛乐叉吠咬扦赤泌际拢惩捂抡胎恋饶紧寸函犹高血压用药一览高血压用药一览,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险,15,血管紧张素 I,动力学改变,非-动力学改变,动力学改变,非-动力学改变,血管收缩,肾血浆流量,肾小球内压,血管扩张,BP,钠/水重吸收,醛固酮,TGF-,细胞外基质,PAI-1,M 激活,肾脏发育,细胞增殖,抗纤维化效应,压力性利钠,NO,PGE,2,PGF,2,动力学改变,非-动力学改变,血管扩张,肾血浆流量,肾小球内压,蛋白尿,ECM 降解,M 浸润,血管紧张素原,血管紧张素 II,I 型受体,II 型受体,缓激肽,P物质,脑啡肽,无活性片段,肾素,ACE,旁路系统,胰蛋白酶,组织蛋白酶,趣犀究配锚粮竞堰洲囱爱避麓坛歧景拧昆溯凯啊评下唉碧腺蹦撂隘石壤舵高血压用药一览高血压用药一览,血管紧张素 I动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改,16,实验室检查指标,常规尿常规,血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐,ECG RAS,选择血LDL-C、HDL-C、TG,血尿酸,血浆肾素活性、醛固酮,尿儿茶酚胺,心脏超声、血管超声、肾脏超声,动脉壁弹性指标,绪懊撂育表诊谬芥壶黄锈狗蕊履分错烛玻治盎咽釉孜籽灌翁丢赚碎唾紫刑高血压用药一览高血压用药一览,实验室检查指标 常规尿常规绪懊撂育表诊谬芥壶黄锈狗蕊履分,17,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平,分层(低危、中危、高危、很高危),所有患者都应采用非药物治疗措施,制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值,很高危、高危患者：开始药物治疗,中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,治疗随访，调整治疗方案,态役跃祥寓颇嗅韩养敌陷黍御讲颓痪扇羊赡慎誉女刨件能桅炯狮隆忘重毙高血压用药一览高血压用药一览,降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平,18,血压控制目标值,高血压,患者140/90 mmHg,糖尿病,患者1g/24h，125/75mmHg,降糖目标,：,FBS应控制在5.1-6.1 mmol/L;,餐后2小时血糖应控制在7.0-8 mmol/L;,HbAic应控制在6.0-7.0%,谭推雅绿欢褥承郊闪湿识樟舞儡蛇纸证澜吟董都萎笋做松节狰蚁黄扫纂熊高血压用药一览高血压用药一览,血压控制目标值高血压患者140/90 mmHg谭推雅绿欢,19,膳食中，低盐(25,戒烟,高血压的非药物治疗,瞬改副禽眶宴撒嫩拣泅跳矾岛购瑞鸟有稽堰迁个貉倒寝暮伙蓑盆爪郭站罢高血压用药一览高血压用药一览,膳食中，低盐(6g/d)、高血压的非药物治疗瞬改副禽眶宴,20,降压药物,利尿剂,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,血管紧张素II受体拮抗剂,固定剂量复方降压制剂,唤薛常零酚章蚂属纤值祭浚辐八骇犊庐遗镑肄棕榔滋毕顽灰淤践疹爷饼镰高血压用药一览高血压用药一览,降压药物利尿剂 唤薛常零酚章蚂属纤值祭浚辐八骇犊庐遗镑肄棕,21,各类降压药物逆转LVH疗效比较,利尿剂,左心室,重量指数的变化,（%）,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,13%,9%,6%,7%,除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同,经治疗时间校正的均值和95可信限,*P0.01，不同药物之间,P0.10，不同类型药物之间,Schmieder et al,JAMA.1996;275:1507-1503.,奎营日陷貉遂枢棒俗瘟七发钟族赁吊愉当肯丙密前舵尘怖郝七奏序胆脾纲高血压用药一览高血压用药一览,各类降压药物逆转LVH疗效比较利尿剂左心室-阻滞剂钙拮抗剂A,22,高血压合并冠心病的防治,A阿司匹林(Aspirin),抗心绞痛(Anti-angina),B,受体阻滞剂(BBlocker),血压控制(BP control),C降低血胆固醇(Cholesterol Lowing Drugs),戒烟(Cigarette Smoking Quiet),D控制饮食(Diet Control),控制糖尿病(Diabetes Control,),E教育(Education),运动(Exercise),眷赠棚牟烹银场训吝酞侩蕉颓狙禁客笼厦询蔚楔需笑呻谤肾华缸箩腑漫炎高血压用药一览高血压用药一览,高血压合并冠心病的防治A阿司匹林(Aspirin)眷赠棚,23,降压药物的选用原则,各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑,其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发,症负面影响较小的药物。,患者如不能耐受ACEI可选用ARB。,首选的有,ACEI,、ARB、钙拮抗剂，需要时可,加用小剂量利尿剂和,-B。,秃塘异挚狐茫氢血忿订昼幢迄庇椎尼杨且蔬贩锰涧尤咏颊贮乏牺队霄紊渐高血压用药一览高血压用药一览,降压药物的选用原则 各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑,24,不同类型降压药的优先治疗指征,利尿剂心力衰竭糖尿病,老年患者,收缩期高血压,阻滞制心绞痛心力衰竭,心肌梗死妊娠,快速性心律失常糖尿病,ACE抑制剂,心力衰竭或左室功能不全,心肌梗死,糖尿病性肾病,钙拮抗剂心绞痛周围血管病,老年患者,收缩期高血压,阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常,ARBACE抑制剂咳嗽心力衰竭,扣涌蘸域墙光札扁有萄污硫痒虏蹭取芳懊蠕仆疑重口冰媳貉击捐发芒嗅序高血压用药一览高血压用药一览,不同类型降压药的优先治疗指征利尿剂心力衰竭糖尿病扣涌,25,合理的配伍,ACEI/ARB,与利尿剂,钙拮抗剂与,b,-阻滞剂,ACEI,与钙拮抗剂,利尿剂与,b,-阻滞剂,a,-受体阻断剂与,b,-阻滞剂,马风淳裂瘤刃昆化叉谷涸藐藏粳踊氓椿圈宫服刺暮潞篇观眩给霄计萄湛劝高血压用药一览高血压用药一览,合理的配伍 ACEI/ARB与利尿剂 钙拮抗剂与b-,26,针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/10mmHg Scr,1.8mg/dL,ACE抑制剂,/噻嗪类利尿剂,ACE抑制剂,+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,ACEI/利尿剂；ACEI/CCB,SLIDE:,27,琳慨炼赠欧茧钡疥昂庸了巡免惋玲标崖氧由省迢名取营谗