心脏检查－听诊

*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,心脏检查听诊,四川大学华西医院心血管内科,崔 凯 军,听 诊,听诊体位,平卧位,左侧卧位,坐位前倾,听诊体位：平卧位,听诊体位：,左侧卧位,听 诊,听诊体位：,坐位前倾,听 诊,心脏瓣膜听诊区,听诊内容,心率,心律：早搏、心房纤颤,心音,心音改变,额外心音,杂音,心包摩擦音,听 诊,心瓣膜听诊区,心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位,心 音,S1与S2的鉴别,S3：健康儿童及青少年可及,S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病,心音的鉴别见下表,标志,机制：瓣膜起源学说,特 点,音调,强度,性质,历时,心尖搏动,最响部位,S1,心室收缩开始,二、三尖瓣关闭,较低,较响,较钝,较长,0.1s,同时,心尖部,S2,心室舒张开始,主、肺动脉瓣关闭,较高,较S,1,低,较S,1,清脆,较短,0.08s,之后,心底部,S3,心室舒张早期S,2,之后,0.12-0.18s,血流冲击心室壁（心室充盈音）,低,弱,重浊而低钝,短,0.04s,心尖部及内上方，仰卧或左侧卧，呼气末,S4,S,1,之前（收缩期前）,心房收缩震动,低,很弱,沉浊,心尖部及内侧,心音改变,心音强度改变,心音性质改变,钟摆律或胎心律,心音分裂,S1分裂,生理 儿童与青少年,病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等,S2分裂,生理 儿童与青少年,病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排,血时间延长,心音强度改变1,S1增强：,二尖瓣狭窄,高热、贫血、甲亢,完全性房室传导阻滞大炮音,S1减弱,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长,心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰竭,S1强弱不等,房颤,完全性房室传导阻滞大炮音,心音强度改变2,S2=A2+P2,S2增强,原理：,源于循环阻力增加或血流量增加,A2增强：,高血压、动脉粥样硬化,P2增强：,肺心病、左向右分流的先心病,S2减弱,原理：,源于循环阻力减少或血流量减少,瓣膜关闭不全、低血压,A2减弱：,主动脉瓣狭窄或关闭不全,P2减弱：,肺动脉瓣狭窄或关闭不全,额外心音,舒张期额外心音,奔马律,开瓣音,心包扣击音,肿瘤扑落音,收缩期额外心音,收缩早期喷射音,收缩中、晚期喀喇音,医源性额外心音,人工起搏音,人工瓣膜音,收缩期额外心音,收缩早期喷射音,收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐,清脆呈爆裂样声音,机制,收缩中、晚期喀喇音,非喷射性，性质与前相同,常见于,二尖瓣脱垂,收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音,=,二尖瓣脱垂综合征,舒张期额外心音,奔马律,在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声,舒张期奔马律,实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调,收缩期前奔马律,S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4,重叠型奔马律,舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起,舒张期额外心音 2,二尖瓣开放拍击音开瓣音,二尖瓣狭窄,S2后，音调高、响度强、时限短促的锋利拍击性附加音,心包叩击音舒张早期附加音,S2后0.1s,心尖区和胸骨下段左缘,见于缩窄性心包炎,肿瘤扑落音,性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧,钟摆律,或/和,胎心律,钟摆律Pendular rhythm：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。,假设同时有心动过速，心率120次min以上，酷似胎儿心音称为胎心律embryocardia,临床意义,主要由于心肌有严重病变,心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌堵塞,S,2,分裂,生理性分裂,通常分裂P2落后于A2,右室射血延长,完右,肺动脉瓣狭窄,二尖瓣狭窄,左室射血缩短,二尖瓣关闭不全,室间隔缺损,固定分裂,房间隔缺损,反常分裂逆分裂 即A2落后于P2,完左,主动脉瓣狭窄,重度高血压,S,2,分裂,杂 音,正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的,异常声音,可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音,杂 音,机理,血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致,血液流速增快,瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄,瓣膜关闭不全,心腔或大血管间有异常的通道,心腔内有漂浮物,血管腔扩大,杂音产生机理1,血液流速增快,血流速度越快，杂音也越响亮,剧烈运动,严重贫血,发热甲亢,瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄,血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音,二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄,肾动脉狭窄,瓣口相对狭窄也可形成杂音,杂音产生机理2,瓣膜关闭不全,器质性病变畸形、粘连、穿孔所致,心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病,心腔或大血管间有异常的通道,VSD室间隔缺损,PDA动脉导管未闭,动静脉瘘,ASD房间隔缺损,杂音产生机理3,心腔内有漂浮物,心室内假腱索,乳头肌、腱索断裂的残端,血管腔扩大,动脉瘤,动脉夹层,杂音产生机理,听诊杂音,应全神贯注、仔细分辨、分析有序,杂音的特性与听诊要点,最响的部位,传导方向,杂音发生的时间,杂音的性质,强度与形态,杂音与呼吸、运动及体位的关系,杂音的特性与听诊要点1,最响的部位,往往就是杂音发生的部位,心尖区二尖瓣病变,主动脉瓣区主动脉瓣病变,肺动脉瓣区肺动脉瓣病变,胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音VSD,杂音的特性与听诊要点2,传导方向,MR-,左腋下,AS-,颈部,MS-,无传导,杂音的特性与听诊要点3,杂音发生的时间,首先识别,S,1,与,S,2,此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义,收缩期杂音：器质性、功能性,舒张期杂音：器质性,连续性杂音：器质性,双期杂音：,早期、中期、晚期、全期：,MS,：,舒张中晚期,MR,：,全收缩期,杂音的特性与听诊要点4,杂音的性质,主要决定于心脏杂音的音色和音调,声波的频率,音调柔和粗糙,功能性杂音往往柔和,器质性杂音往往粗糙,音色,吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样,喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等,杂音的特性与听诊要点51,强度与形态,杂音的强度,即杂音的响度与其在心动周期中的变化,强度,：,Levine 6,级分级法用于收缩期,舒张期不分级，也可分为轻、中、重,杂音的特性与听诊要点51,杂音的特性与听诊要点52,杂音的形态,是指在心动周期中杂音强度的变化规律,用心音图记录,类型：,递增型：MS,递减型：AR,递增递减型：菱形 AS,连续型：顶峰在S2处，下一个S1前消失,一贯型：MR,杂音的特性与听诊要点52,杂音的形态,杂音的特性与听诊要点6,杂音与呼吸、运动及体位的关系,体位,左侧卧位-MS,坐位前倾-AR,由卧位或下蹲改为站立回心血量减少：,MR、TR、AR、PS、PR、HOCM,呼吸,深吸气回心血量增加：TS、TR、PS、PR,Valsava 动作：HOCM,运动,使杂音增强,杂音的临床意义,有重要价值，但并非必备条件,功能性杂音与器质性杂音,功能性杂音,生理性杂音,无害性杂音,相对性杂音：有临床意义,与器质性杂音可合称病理性杂音,器质性杂音,收缩期杂音与舒张期杂音,收缩期杂音的临床意义1,二尖瓣区,功能性：,运动、发热、贫血、妊娠、甲亢,特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限,相对性：,左室扩大引起相对关闭不全,高心病,冠心病,贫血性心脏病,扩心病,器质性：,风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂,特点：粗糙、吹风样、高调,全收缩期、3/6级以上、向腋下传导,收缩期杂音的临床意义2,主动脉瓣区,器质性：,主动脉瓣狭窄,特点：,A2,减弱、喷射性、响亮、粗糙,常有震颤、向颈部传导,相对性：,升主动脉扩张,高血压,动脉粥样硬化,特点：,A2,增强、杂音柔和,收缩期杂音的临床意义3,肺动脉瓣区,生理性：,尤多见于儿童及青少年,特点：,柔和、吹风样、短促、,2/6,级以下,相对性：,肺血增多或肺动脉高压,引起肺动脉扩张,产生肺动脉瓣相对性狭窄,见于：,ASD,、,二尖瓣狭窄,器质性：,肺动脉瓣狭窄,特点,:,P2,减弱、喷射性,响亮、粗糙、常有震颤,收缩期杂音的临床意义4,三尖瓣区,相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全,柔和、吹风样、短促、3/6级以下,吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖,器质性：极少见,可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动,胸骨左缘3、4肋间,室间隔缺损VSD,肥厚型梗阻性心肌病HOCM,舒张期杂音的临床意义1,二尖瓣区,器质性：,二尖瓣狭窄,S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,递增型、震颤,相对性：,重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音,舒张期杂音的临床意义,主动脉瓣区,各种原因的主动脉瓣关闭不全,风湿性主动脉瓣关闭不全,先天性主动脉瓣关闭不全,特发性主动脉瓣脱垂,梅毒性、,Marfan,综合征,坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区,舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导,舒张期杂音的临床意义,肺动脉瓣区,相对性：,肺动脉扩张,P2,亢进、递减性、吹风样、柔和,Graham,Steell,杂音,见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压,器质性：,极少,三尖瓣区,胸骨左缘、肋间隆隆样,三尖瓣狭窄,连续性杂音的临床意义,动脉导管未闭,胸骨左缘第肋间,机器样伴震颤，试听,与双期杂音鉴别,收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点,鉴别点,生理性,器质性,年龄,儿童、青少年多见,不定,部位,肺动脉瓣区、心尖区,不定,性质,柔和、吹风样,粗糙吹风样、高调,持续时间,短促,较长、常全收缩期,强度,一般3/6级以下,一般3/6级以上,震颤,无,3/6级以上常伴有,传导,局限、传导不远,传导远而广,心包摩擦音,心包脏、壁两层因炎症渗出，外表变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生,音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关,见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等,