下腔静脉滤器植入术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,VCF)植入术,下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT)形成是导致肺动脉栓塞的最主要原因，60%70%的DVT合并发生PE；同时90%95%肺动脉栓子来源于DVT。因此有学者认为PE和DVT是同一疾病的不同阶段。由于PE的高发病率、高病死率、致残率与DVT的高度相关性，如何预防PE被许多学者重视。目前抗凝治疗被认为是治疗DVT和预防PE的有效方法；但是对有抗凝禁忌、抗凝治疗期间出现严重并发症的抗凝失败者，下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,VCF)是唯一有效的预防致命性PE的方法。,VCF在有效截留血栓、预防PE发生的同时，能够保持下腔静脉通畅。国外大宗病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降到0%6%，而致命性PE发生率仅为0.7%4%。有学者认为在DVT急性期VCF预防PE的效果要优于单纯抗凝，Decousus报道的400例前瞻性、多中心、随机对照研究证实，术后12天内植入VCF组发生PE 2例（1.1%，无死亡率），单纯抗凝组9例（4.8%，有4例因PE致死），P=0.03；2年内的随访PE发生分别为6例（3.4%）和12例（6.3%），二者差异无显著性（P=0.16）。VCF置入术已经被认为是安全和有效地预防PE的方法。但是VCF尚存在许多问题，包括手术指征、术后复发PE、比较高的相关并发症发生率和术后抗凝等。,VCF置入术的指征,一 绝对指征,二 相对指征,绝对指征,（1）PE和（或）下肢DVT患者抗凝治疗为禁忌者,（2）经正规抗凝治疗失败者（复发PE和/或DVT）,（3）正规抗凝治疗出现严重并发症者,（4）患有急性下肢DVT，因为其他疾病需要行外科手术治疗者。尤其是对于需要行下肢骨科手术，盆腔或腹部手术以及神经外科手术的DVT患者，即使这些手术不是抗凝治疗的禁忌证，但是由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性地放置VCF,相对指征,（1）有严重创伤者，多需要卧床制动、可伴有血管内皮损伤、多伴有血液高凝状态和多为抗凝治疗禁忌，可以预防性的放置VCF,（2）确诊有PE者，并未证明这些患者复发PE的几率高，但是由于肺功能差和肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%60%,（3）下肢DVT伴有严重的心肺疾患导致肺动脉高压者。,（4）下肢DVT伴有恶性肿瘤者，多有血液高凝状态或出血性并发症的危险,（5）髂-股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者。有研究发现大约有27%60%的PE是与一端漂浮血栓相关的，因此是预防性放置VCF的适应证。但是Pacouret等学者的研究也提示一端游离于静脉腔内的血栓其脱落的几率与完全固定的血栓无明显差别。,禁忌症,1尚未发育成熟的儿童。,2下腔静脉直径超过35mm。,3无下腔静脉滤器置入路径者（滤器导送时可能导致血栓脱落）。,4下腔静脉近心端闭塞（如Budd-Chiari综合征）。,操作步骤,1穿刺股静脉或颈静脉，放置血管鞘。,2行下腔静脉造影，判断下腔静脉直径及有无下腔静脉血栓，定位肾静脉水平。将带有滤器的导送装置送入下腔静脉合适位置，经股静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉下方1cm以下，经颈静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉以下6cm，以免滤器影响肾静脉。如肾静脉开口下方的下腔静脉内有血栓存在，必要时也可将滤器放置在肾静脉开口上方。,3后撤外鞘放置滤器。再次行下腔静脉造影，明确滤器位置及下腔静脉血流情况。,4撤除滤器导送鞘，拔除血管鞘，穿刺部位压迫止血，并加压包扎穿刺部位。,注意事项,1滤器安放前常规行下腔静脉造影判断下腔静脉直径，并准确定位出肾静脉位置。,2尽量将下腔静脉滤器放置在肾静脉下方。,3术后应行抗凝治疗。,对无抗凝禁忌者，术后肝素抗凝，3天后改用华法令，华法令抗凝612个月，对于血液高凝的患者给予终身抗凝，以凝血酶原时间、活动度和国际标准化比值（PT+A+INR）作为监测指标，控制INR于2.03.0。,彩色超声和X线腹部平片检查作为主要随访手段；疑有下腔静脉穿孔则查腹部CT；怀疑PE发生或复发，则行肺通气和血流灌注扫描、CTPA以及核磁共振肺动脉造影（MRPA）明确诊断。,VCF术后发生PE原因,（1）微小的血栓可以通过VCF导致PE，但微小血栓多导致无临床症状的PE。不同VCF的血栓拦截能力有所不同，多数VCF对大血栓（6mm20mm)的拦截率约为100%，而对小血栓（2mm20mm）仅为60%80%,（2）VCF施放不当。单伞的VCF倾斜将影响其拦截血栓的效果，有试验证实即使是7mm20mm的大块血栓也可以通过倾斜的Greenfield滤器；将VCF放置于直径过宽的下腔静脉时，VCF过度张开，会明显的减小其滤过面积,（3）栓子可以通过侧支循环栓塞肺动脉,（4）下腔静脉血栓形成，且血栓形成部位高于VCF的顶端，血栓脱落造成PE,VCF相关并发症和预防,死亡：,指与VCF置入术相关的死亡，国外报道发生率为0.12%。,原因有：术中血栓脱落，造成致命性PE；术后因抗凝治疗而死于出血性疾病等,预防：术前行影像学检查和术中静脉造影，明确下腔静脉和静脉穿刺通路有无血栓形成是十分必要的。严格掌握抗凝治疗的适应证和禁忌证，定期监测凝血指标，可以避免严重的出血性疾患的发生,VCF打开不全或折断,不同类型的VCF国外报道发生率为2%10%，VCF打开不全多见于Greenfield滤器等锥型，且为爪钩作为固定装置者,VCF脱落,发生率为2%5%。此并发症见于将VCF放置在直径过于宽大的下腔静脉中，滤器可脱落到下腔静脉远心端、髂静脉，罕见脱落到右房者,预防：术前和术中测量下腔静脉直径，选择适当的VCF是必要的。对于有严重的右心衰竭病史者，应慎用或采用较宽的VCF。有报道VCF部分零件脱落者，可见于滤器为焊接或编织组成者,VCF倾斜,发生率为5%50%，单伞的VCF纵轴与下腔静脉纵轴夹角15，就可以明显地影响VCF对血栓的拦截效果。此并发症多见于以爪钩作为固定装置的VCF。此类滤器只能从右侧股静脉和右颈内静脉放置，由于左股静脉与下腔静脉成角，经此通路放置多出现倾斜。此外，VCF的固定爪钩伸入腰静脉，也可以导致倾斜，在放置此类滤器前行下腔静脉造影，寻找滤器放置部位有无腰静脉存在是十分必要的。LGM滤器和TrapEase等滤器固定结构为直形支柱者，则不会出现此类并发症,下腔静脉穿孔,多为慢性穿孔，有报道穿孔到胃肠道者，极少有引起严重出血者。CT证实VCF穿透静脉壁3mm以上者可诊断下腔静脉穿孔，其发生率为0%100%。穿孔多见于以爪钩作为固定装置的VCF，有报道Greenfield滤器穿孔率为100%。而以直形支柱固定者，穿孔率为0%,VCF放置部位下腔静脉血栓形成,发生率为2%30%。此并发症可以导致下腔静脉阻塞综合征；下腔静脉血栓形成超过VCF水平的病例，还可能由于血栓脱落而造成PE。VCF本身所引起的血栓形成与VCF拦截到栓子后继发血栓形成很难区分。VCF被置入直径过细的下腔静脉，VCF将不能完全打开，从而增加了下腔静脉血栓形成的机会。目前应用的VCF中TrapEase滤器次并发症的发生率较低为1.5%，其他滤器则无明显差异,术后的抗凝是必要的,放置VCF静脉通路血栓形成,发生率为0%25%。输送鞘管直径越粗，对静脉的损伤越大，血栓形成的机会越大。目前VCF已经有很大的改进，VCF推送鞘管由24F改进为12F、9F、7F和6F，明显降低了静脉穿刺局部的损伤和并发症出现,选择细的输送鞘管、术后严格的抗凝和抬高手术侧肢体（行股静脉穿刺者），可以有效地预防此并发症的发生,VCF术后的抗凝治疗,VCF术后的抗凝治疗是必要的。其意义在于：在治疗下肢DVT的同时，预防其复发，防止血栓脱落，从而降低术后PE的发病率和降低因滤器拦截血栓后继发下腔静脉血栓形成的发病率；抗凝治疗还可以有效预防下腔静脉血栓形成和穿刺静脉通路血栓形成。因此，抗凝治疗是VCF术后必需的辅助手段,术后对于无禁忌的患者常规应用低分子肝素抗凝，3天后交叉改用华法令抗凝，华法令抗凝612个月，控制INR于2.03.0。对血液高凝的患者给予华法令终身抗凝治疗。本组病例无出现严重出血性疾患者。VCF放置术后是否常规终身抗凝治疗有待临床进一步研究,