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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/14,#,病例,汇报,病例一,患者冯*，女，22岁，陕西延安,因“间断性腹痛六年，再发伴腹泻、发热三月余入院。,2021年7月,右半结肠切除术,2021年6月，唐都医院肠镜诊断结肠克罗恩病？,当地县医院诊断“肠结核，泼尼松及抗结核治疗，效果不佳。,2021年1月，间断性腹痛，恶心呕吐,术后病症好转，开放饮食。6年来病症偶有反复，未正规治疗。,病程,2021-02-18第二次类克治疗,病症控制不佳，水样便3-4次/天，午后发热，夜间盗汗，近一月体重下降5kg。,胸,CT,：,右肺中叶改变，考虑陈旧性病,变。,T-spot:(-),2021-01-23于唐都医院第一次类克治疗，一周后，出现午后发热，热峰39。,2021年1月，腹痛加剧，唐都医院诊断为“CD复发,收,入我科,病程,入院查体,神,志清，精神欠佳，,双侧颈部淋巴结肿大,，以左侧为甚，,有轻压,痛，活动度,差，无红肿破溃。,实验,室检,查,CRP(2021/02/25):35.9mg/L;,Torch(2021/02/26):巨细胞病毒IgM(+),T-spot(2021/02/28):阳性+，(T)-(N)318.4 pg/ml,结核菌痰涂片检查：阴性-,PPD试验：阴性-,器械检查,胸部X线2021-02-26：右下肺小片影，陈旧病灶可能。,颈部淋巴结B超2021-03-01：右侧颈部见数个低回声团，最大2.7cm*0.9cm，边界清，边缘规那么，内见较丰富血流。左侧见数个低回声团，最大2.7cm*1.0cm。,血液科会,诊,考,虑为淋巴结结核可能性大,，暂予试验性抗结核治疗，必,要时行,淋巴,结活检。,淋巴,瘤？,淋巴结结核,?,诊断,克罗恩,病,结,核感染,？,营养不良,右半结肠切除术后,诊疗方案,1.,肠内营,养，,同时予补充钙、维生素、氨基酸支持治,疗,2.,肠道抗炎,3.,抗结核试验性治,疗,4.,抗病,毒、抗感染,体温,CRP,Hb,白蛋白,WBC,目前情况,精,神好,转，近日,未见发热,，大便每,日两次，成形或糊样，无粘液脓血，无腹痛腹胀。,目前诊疗方案,1.,营养支持、肠道抗炎,2,.,抗结核,3.,抗病毒、抗感染,4.,补铁、维生素,B12,、地榆升白片,5.,好转后暂予出院，择,期行粪菌移植治疗,病,例,(,二,),：,李*，男，22岁,因“反复腹泻血便三年余，咳嗽伴发热20余天入院。,2021年12月，咳嗽伴发热，39。,2021年9月11月三次类克治疗。,2021年：溃疡性结肠炎。先后予常规治疗、FMT，病症反复。,入我院，诊断,“肺曲霉菌病,抗真菌治疗。,病程,目前：病情平稳,病,例,(,三,),：,谢*，男，19岁,因“反复腹痛腹泻半年，加重一月余入院。,2021年7月予类克治疗。,2021年1月，腹泻伴腹痛。诊断“克罗恩病常规治疗。,转,至传染病院诊治肺结核。,FMT,治疗，复查,T-spot,(+),(T)-(N),49.9,pg/ml,，好转出,院。,12,月,26,日入我院,，,T-spot,阳性,，,(T)-(N):,87.8,盗汗，,胸片,：考,虑,继,发,肺,结核。,病程,三个病例的相同点？,类克,英夫利西单抗infliximab,IFX,商品名类克人工合成的抗 TNF-单克隆抗体，可促进表达 TNF-的 T 淋巴细胞凋亡，从而减少 TNF-，拮抗或遏制炎症的发生。,风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(As)、克罗恩病(CD)、银屑病关节炎(PsA)等疾病,类克,共识推荐：应用于激,素及免,疫抑,制剂,治疗无,效,、激,素,依,赖,/,不耐,受,的中重,度,UC,患者及中重度,CD,患者的诱导缓解及维持,治疗。,病,情难以控制的高危,CD,，推,荐早期积极治疗，直接给予,IFX,，利于改,善预,后,。,类克：有效性,1.Jahnsen J et al.Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2021;9(suppl 1):4552 2.Gecse K et al.J Crohns Colitis 2021;10(suppl 1):S43,临床缓解率,挪威,Jahnsenet al./78,名,IBD,（第,14,周）,Gecse et al./291,名,IBD,患者（第,54,周）,CD,79%,46.7%,UC,56%,46.3%,类克：有效性,Park SH et al.Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2021;9(suppl 1):3544,韩国,Park et al.,报道,临床缓解率,黏膜愈合率,CD,80.6%,(25/31),瘘管型：,50%,（,2/4,）,66.7%,UC,45.5%,(5/11),类克,对瘘管型 CD维持缓解，促进闭合,Sands 等通过多中心随机对照研究，纳入282 例瘘管型 CD 患者，使用IFX第 54 周时，治疗组的瘘管闭合率显著高于抚慰剂组(36%对 19%)。,Sands BE et al.Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn s disease J.N Engl J Med,2004,350(9):876-885,类克,促进,CD,黏膜愈,合,Hanauer,等分,析了,IFX,对,CD,黏膜愈合的作用,，显,示治疗第,54,周,时黏膜愈合率为,44%,。,Hanauer SB et,al;,Maintenance,infliximab,for Crohn sdisease,:the ACCENT randomised,trialJ.Lancet,2002,359,(,9317):1541-1549,类克,CD接受类克同时使用肠内营养，可提高临床缓解率。,一项mata分析显示，使用IFX联合特定肠内营养治疗CD，临床缓解率为69.4%(109 of 157)，单纯使用IFX的临床缓解率为45.4%(84 of 185)。,Andersen V et al.Potential Impact of Diet on Treatment Effect from Anti-TNF Drugs in Inflammatory Bowel Disease.Nutrients.2021 Mar 15;9(3).,类克：平安性,Gecse et al.1.全国范围的前瞻性研究显示,IFX后30周，不良事件发生率17.1%主要包括 6.7%输液反响、5.7%感染。,一项纳入291名使用IFX的IBD患者的大型队列研究2说明，IFX后随访一年，患者输液反响发生率为7.5%，感染发生率为6.8%。,1.Gecse KB et al.J Crohns Colitis 2021;10:133140.2.Kang YS et al.Dig Dis Sci 2021;60:951956,类克禁,忌症,1.感染：活动性感染；慢性感染，近期有严重感染或时机性感染病史。其中，在我国要特别注意结核分枝杆菌感染包括活动性结核病和隐性结核分枝杆菌感染和乙型肝炎病毒感染。,2.恶性肿瘤包括现症和既往史,3.充血性心力衰竭,4.神经系统脱髓鞘病变,禁,忌症,5.对鼠源蛋白成分过敏,6.妊娠期,7.近七个月内接受过活疫苗接种,8.肠腔CD合并纤维狭窄性梗阻，且不伴有炎性反响活动证据如CRP升高,常见不良反响,输液反响;3%-10%,迟发型变态反响1%-2%,出现自身抗体15%-40%及药物性红斑狼疮1%,感染36%,恶性肿瘤或淋巴瘤(长期使用 IFX 是否会增加发生风险，目前尚存争议);,其他不良反响，如肝肾功能损害、白细胞减少等。,感染,时机性感染可涉及全身几乎所有器官,感染微生物包括：病毒、细菌、真菌、寄生虫等,研究显示：发生在IFX治疗中的感染，更多见于同时使用糖皮质激素者,结核分枝杆菌,1.动物试验说明：TNF-a可促进肉芽肿生成，限制结核杆菌及荚膜组织胞浆菌、产单核细胞李斯特菌生长。,2.IFX可导致隐性结核分枝杆菌感染激活。,3.应用IFX前必须对活动性及隐性结核感染彻底排查。,4.用药期间定期监测。,Qiang Wang et al.Experimental and therapeutic 12:1693-1704,2021,乙型肝炎病毒,应用,IFX,前应常规检查血清,HBV,标志物及肝功能，并对,HBsAg,阳性者定量检测,HBV-DNA,，予抗病毒治疗。,总结,IFX在炎症性疾病的治疗中疗效和耐受性较好,但也可引起多系统的短期、长期的不良反响。,在应用时,应重视详细的病史采集,注意患者教育,关注输液过程中及其后各系统不良反响的监测,并对可能发生的不良反响做出迅速有效的干预处理。,谢谢！,
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