急性化脓性腹膜炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性化脓性腹膜炎,一、解剖生理概要,腹膜分为：壁层腹膜,脏层腹膜,腹膜腔：男：封闭 女：开放,正常情况有少量液体,大网膜：包裹、填塞、局限、修复,神经支配：壁层腹膜,-,体神经,脏层腹膜,-,自主神经,一、解剖生理概要,腹膜理化特点：,1,、扁平间皮细胞,2,、面积：约,1.7,2.0 m,2,3,、双向半透性膜,正常：渗出少量液体,急性炎症：分泌大量渗出液,纤维蛋白,-,纤维性粘连,-,肠梗阻,吸收：感染性休克,二、分 类,按发病机制分：原发性、继发性,按范围分：局限性、弥漫性,三、病 因,1.,继发性腹膜炎（,secondary,peritonitis),腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂。常见的是：,胃十二指肠溃疡急性穿孔。,其次是腹内脏器炎症扩散。,其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。,细菌主要是胃肠道内的常驻菌群,：大肠杆菌、厌氧拟杆菌。,，,2.,原发性腹膜炎（,primary peritonitis),又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。,病菌多为,溶血性链球菌、,肺炎双球菌或大肠杆菌。,细菌进入腹腔的途径：,1,、血行播散：,2,、上行性感染：,3,、直接扩散：,4,、透壁性感染,：,四、病理生理,细菌、胃肠内容物大量浆液性渗出脓液,决定因素：,1,、机体防御能力,2,、细菌的性质、数量和时间,(,一,).,渗出作用,低血容量性休克,(,二,).,吸收作用,感染性休克,(,三,).,肠麻痹,加重休克,五、临床表现,（一）症状：,根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现。,1,、腹痛：持续性剧烈疼痛,2,、恶心、呕吐：反射性,3,、体温、脉搏,4,、感染中毒症状：,（二）腹部体征,1,、望诊：明显腹胀,2,、触诊：,腹膜刺激征：,腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛,是腹膜炎的标志性体征。,3,、叩诊,4,、听诊,5,、直肠指检,（三）辅助检查,1,、血常规：,2,、腹部立位平片：,3,、,B,超：腹内有不等量的液体。,4,、腹腔穿刺：,5,、,CT,：,6,、直肠指检：,7,、阴道检查或后穹隆穿刺。,六、诊断,根据,病史,及,典型体征,，白细胞计数及分类，,X,线、,B,超、,CT,诊断较容易。,1.,有无腹膜炎存在,(1),.,症状：,(2).,体征：,(3).,血象,:,2.,性质,(1).,继发性,:,(2).,原发性,:,3.,原发病变部位,:,根据病史,查体,辅助检查可确诊,.,七、治疗,（一）非手术治疗,：病情轻，病程长超过,24,小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。,1,、体位,2,、禁食水、胃肠减压,3,、纠正水电解质紊乱、酸碱失衡,4,、抗生素,5,、补充热量和营养支持,6,、镇定、止痛、吸氧,（二）手术治疗,手术适应症：,1,、非手术治疗,68,小时后不缓解反而加重,者。,2,、腹腔内原发病严重。,3,、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严,重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克,表现者。,4,、腹膜炎病因不明，无局限趋势。,步骤,1,、处理原发病。,2,、彻底清理腹腔。,3,、充分引流：。,术后处理,禁食,胃肠减压、,补液、,抗生素,营养支持治疗,保持引流管通畅,腹腔脓肿,膈下脓肿,脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠,及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿,（,subphrenic abscess),。,病理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚,于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达,膈下。,临床表现,1,、全身症状：发热，初为驰张热，脓肿,形成以后持续高热，也可为中等程度,的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。,逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、,消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞,比例增加。,2,、局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深,呼吸时加重。疼痛位于近中线的肋缘下,或剑突下。脓肿位于肝下后方可有肾区,痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引,起呃逆。,膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔发生脓胸。严重时出现皮肤凹陷性水肿，皮温升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。,诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并进一步行,X,线、,B,超、,CT,。,治疗,1,、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、,局限的单房脓肿。,2,、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适,用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈,左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用,于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右,叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。,盆腔脓肿,(pelvic abscess),盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。,临床表现：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑本病。再配合其他辅助检查。,治疗：盆腔脓肿较小或未形成时可采用非手术治疗。脓肿较大者必须手术。,肠间脓肿（,interloop abscess),指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。,非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。,原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是,A.,患者发病年龄不同,B.,导致腹膜炎的病因不同,C.,有无腹膜刺激征,D.,腹腔有无原发病灶,E.,有无发热等全身症状,原发性腹膜炎最常发生的年龄是,A.60,岁以上妇女,B.40,60,岁女性,C.60,岁以上男性,D.10,岁以下女孩,E.10,岁以下男孩,急性弥漫性腹膜炎的临床表现中，下列哪项是错误的,A.,持续性剧烈全腹痛,B.,腹式呼吸减弱,C.,腹壁水肿充血，肠鸣音亢进,D.,高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快,E.X,线检查可见大小肠管普遍胀气，并有多数小液平面,急性腹膜炎发生休克的主要原因,A.,大量毒素吸收,B.,大量液体丢失于腹腔,C.,中毒性心肌炎,D.,毒素吸收和有效血容量减少,E.,进行性呼吸窘迫综合征,急性化脓性腹膜炎最常见的病因是,A.,急性化脓性胆管炎,B.,肝脓肿破裂,C.,急性胆囊炎穿孔,D.,胃十二指肠溃疡穿孔,E.,绞窄性肠梗阻,女，,27,岁，已婚，急性腹膜炎后,7,天，体温升至,38,9,，自觉全身不适，食欲差，大便次数增多并有里急后重感，今天出现膀胱刺激征，最简便的检查手段是,A.,腹部,B,超检查,B.,肛门镜检查,C.,腹腔穿刺,D.,后穹隆穿刺,E.,直肠前壁穿刺,引起腹膜炎的细菌最多见的是,A.,大肠杆菌,B.,绿脓杆菌,C.,金黄色葡萄球菌,D.,产气杆菌,E.,变形杆菌,继发性腹膜炎最主要的临床表现是,A.,腹痛、腹胀,B.,腹膜刺激征,C.,叩出移动性浊音,D.,肠鸣音消失,E.,高热、脉快、疲乏,