医学ppt课件快速康复外科与围手术期护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,简介与发展史,01,开展目的与意义,02,实施具体内容,03,前景与展望,04,主要内容,简介与发展史01开展目的与意义02实施具体内容03前景与展望,1,简介与发展史,快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麦外科医生Kehlet于2001年首次提出，指在围手术期采取一系列具有循证医学证据的措施（主要包括外科手术方式、麻醉方法、疼痛控制和护理等），可有效减少手术创伤、应激、促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的,。,简介与发展史快速康复外科（fast-track surge,2,简介与发展史-,创,始与应用,2001丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人中探索,2001欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗模式改变,2004南京军区总院,黎介寿院士,等率先引入并加以应用,2006华西医院胃肠外科报道,第一篇相关论文,2010在瑞典成立国际快速康复学会,实践证明快速康复的安全性和有效性,简介与发展史-创始与应用2001丹麦外科医生Henrik,3,简介与发展史-,胃肠外科应用,纳入对象：高龄结肠癌患者60例，合并脏器功能不全,研究结果：平均住院时间2d，57例术后2d内恢复肠蠕动,术后24-48h内，离床活动时间5-6h,出院时离床活动时间10h,并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%,结论：快速康复外科治疗是安全有效的,简介与发展史-胃肠外科应用纳入对象：高龄结肠癌患者60例，合,4,简介与发展史-,骨科应用,丹麦：单侧髋关节置换术13800例,（住院日：2000年12d2009年4d）,荷兰：髋关节住院日：1d（在日间病房开展）,美国：髋关节住院日：3-4d,中国：髋关节住院日：7-16d,结论：快速康复在骨科应用是安全有效的,简介与发展史-骨科应用丹麦：单侧髋关节置换术13800例结论,5,简介与发展史-,应用领域,结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等,普外科,泌尿外科,肾脏手术、前列腺切除术等,骨科,其他,关节镜手术，关节置换术等,妇产科、眼科、美容手术等,简介与发展史-应用领域结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等普外科泌,6,开展目的与意义,快速？早期出院？节省资源？,快速康复！,减少创伤应激，减少并发症，加速康复,开展目的与意义快速？早期出院？节省资源？减少创伤应激，减少并,7,开展目的与意义,意 义,优化工作流程,缩短在院时间,节约成本提高效率,利于医护人员职业生涯发展,快速康复是一种理念,开展目的与意义意 义 优化工作流程,8,开展目的与意义,作 用,促进护理学科的发展,延伸护理工作的内涵,满足优质护理的要求,快速康复为护理学科发展提供更高平台,开展目的与意义作 用 促进护理学,9,ERAS,入院前教育,不需要肠道准备,不长期禁食,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,硬膜外止痛麻醉,避免水钠潴留,小切口、无引流管,保持体温及手术室温度,口服非阿片类止痛药,早期下床活动,预防恶心呕吐,刺激肠蠕动,早期拔除导管,围手术期口服营养,监测不良反应及预后,快速康复的主要内容,ERAS入院前教育不需要肠道准备不长期禁食不需术前用药不放鼻,10,医学ppt课件快速康复外科与围手术期护理,11,实施具体内容,术前：不肠道准备,不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖1500ml,术中：使用胸段硬膜外麻醉,留置硬膜外导管止痛,术中保温,，,控制性输液,术后：不常规留置鼻胃管减压,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,早期饮水及进食,早期下床活动,实施具体内容术前：不肠道准备,12,入院前,1.院前咨询,2.病友示范,3.超前教育,术前,1.术前培训,2.禁食要求,3.超前镇痛,4.预防血栓,术中,1.体温控制,2.麻醉,3.液体控制,4.微创技术,术后,1.液体治疗,2.术后镇痛,3.早期活动,4.营养支持,5.出院指导,出院后,1.出院指导,2.家属指导,3.院后延续,4.随访调查,围手术期综合管理,入院前1.院前咨询术前1.术前培训术中术后出院后1.出院指导,13,术前措施,术前措施,14,1,口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜,|,2,告知患者预设的出院标准,|,3,告知患者随访时间安排和再入院途径,|,1.术前咨询与培训,ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育,1口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜|2告知患者预设的出,15,作 用,增强患者对术后不良反应的认同度,提高耐受,能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状,减少术后并发症,促使交感神经兴奋性降低,促进肠道恢复,缩短住院时间,能改善患者焦虑状态,2.提供心理护理,作 用增强患者对术后不良反应的认同度提高耐受能减轻术后疼,16,3.饮食要求,改善患者新陈代谢状态,显著改善患者饥渴、烦躁等不适,降低胰岛素抵抗,术后应激状态反应机率,维持正氮平衡,3.饮食要求改善患者新陈代谢状态,17,1999,年，美国麻醉协会（,ASA,）对拟行择期手术的健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：,ASA禁食指南,摄入物质 最少的禁食时间,清淡的液体 2h,母乳 4h,婴幼儿配方奶 46h,动物奶 6h,简餐 6h,1999年，美国麻醉协会（ASA）对拟行择期手术的健康,18,指,食,导,饮,整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差有统计学意义,饮水150-450ml至术前2-3h不增加胃内液体体积快速流程术前2h可进食流质,术前6h进固体食物,术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料，缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗,指食导饮整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或,19,4.超前镇痛,ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛,为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”,疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十分必要,对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给予镇痛治疗,4.超前镇痛ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛,20,防碍活动，尿路感染，,时间24h,导尿管,肺部并发症，增加住院天数,气管,插管,影响活动，下床时间延长,引流管,CONTENTS,5.不常规放置各种导管,防碍活动，尿路感染，导尿管肺部并发症，增加住院天数气管影响活,21,6.预防深静脉血栓,ERAS建议术前使用肝素预防深静脉血栓,6.预防深静脉血栓ERAS建议术前使用肝素预防深静脉血栓,22,术中措施,术中措施,23,1.体温控制,NICE 2008围手术期体温控制指南,，,对术中低温的推荐：,在患者体温不低于36情况下方能行手术,静脉输入超过500ml的液体及血时，应当加热到37,1.体温控制NICE 2008围手术期体温控制指南，对术中低,24,2.麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）,使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动,神经阻滞是术后最有效的止痛方法，可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应,术后持续使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效减少应激反应,局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担,2.麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）使用起效快，作用时,25,3.手术入路与切口,ASGBI快速康复方案实施指南,切口长度就能尽可能短,应尽可能采用与皮纹一致的手术切口,如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口,尽量减少对切口进行达拉，少用电源,3.手术入路与切口ASGBI快速康复方案实施指南切口长度,26,4.引流管的放置,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率,闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,4.引流管的放置2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置,27,术后措施,术后措施,28,1.液体治疗,补充血容量,维持胶体渗透压,保障组织灌注，氧合功能,维持水、电解质、酸碱平衡,1.液体治疗补充血容量,29,2.术后镇痛,预防镇痛,术前,麻醉,术中,镇痛,术后,术后2-3d理想镇痛：,持续局部硬膜外镇痛,2.术后镇痛预防镇痛术前麻醉术中镇痛术后术后2-3d理想镇痛,30,3.早期活动,术后长期卧床的危害：,胰岛素抵抗,肌肉萎缩,肌力,肺功能,组织氧合,血栓栓塞,鼓励患者尽早下床锻炼,（前提：有效控制疼痛）,3.早期活动术后长期卧床的危害：鼓励患者尽早下床锻炼（前提：,31,3.早期活动,ERAS对患者术后早期下床活动推荐方案：,提供独立的环境,术后当天下床活动,2h,之后每天下床活动,6h,缓解术后疲劳,提高睡眠质量,减少并发症,更早恢复日常活动,早期活动益处,3.早期活动ERAS对患者术后早期下床活动推荐方案：早期活动,32,4.营养支持,ERAS术后营养支持方案：,鼓励患者术后开始经口进食【A】级推荐,经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行,推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充【A】级推荐,4.营养支持ERAS术后营养支持方案：,33,5.术后锻炼,早期：准确评估患者的基本情况，适时锻炼，在保证不加重局部症状的前提下开始功能锻炼。,大量研究主张术后当日即开始功能锻炼,正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行,锻炼应有专业指导，易学，易懂,训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45-60分钟，循序渐进,5.术后锻炼早期：准确评估患者的基本情况，适时锻炼，在保证不,34,良好的睡眠是促进术后康复的重要因素,术后患者可能存在睡眠紊乱,舒适的睡眠环境,缓解疼痛,避免打扰,6.睡眠护理,良好的睡眠是促进术后康复的重要因素6.睡眠护理,35,出院准备度,是对患者及家属离开急性照护设施能力,的预估和判断，是对其是否准备好出院的,一种感知，它也是一项表明患者已充分康,复能安全出院的指标。,7.出院指导,出院准备度7.出院指导,36,前景与展望,快速康复外科理念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术患者的预后。围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺少，至关重要的一环，护理的好坏直接关系到患者能否快速康复，但快速康复外科理论的实现并非某一种方法的结果，只有多种优化方式的合理组合才能产生良好的效果。,护理工作由传统护理,循证护理精准护理转变,前景与展望快速康复外科理念是通过多模式控制围手术期的病理生理,37,前景与展望,时间短,现有研究水平,不足以支撑其作为常规,广泛应用于临床,需,团队协作,MDT,多学科协作诊疗组织,探索阶段,国内医疗环境使,医护人员不敢突破,常规,无炫目新技术,不热衷,外热内冷,前景与展望时间短 需团队协作国内医疗环境使 无炫目新技术外,38,快速流程的进一步建立,01,科研发展（临床及基础研究）,02,随访体系的建立和完善,03,护士职业生涯的发展,04,展望,快速流程