快速康复外科理念在围术期应用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,快速康复外科理念在围术期应用,快速康复外科理念在围术期应用,目录,CONTENTS,概 念,01,具体实施内容,02,FTS,与传统方法比较,03,小结及展望,04,目录CONTENTS 概 念01具体实,2,概 念,快速康复外科,（,fast-track,surgery FTS,）又称,“,促进,术后恢复综合方案（,ERAS)”,，,是指在围术期采用有循证医学证,据的一系列优化措施，来阻断或减轻机,体的应激反应，以达到使患者术后快速康,复、缩短住院时间、减少住院费用的目的。,概 念快速康复外科（fast-track,3,由丹麦外科医生,Kehlet,等提出并且予以实施,核心原则：减少创伤和应激,由丹麦外科医生Kehlet等提出并且予以实施核心原则：减少创,4,发展史,1999,年,2001,年,2005,年,最经典,FTS,最早见于,1999,年丹麦的医生,Kehlet,在美国外科年会的报告中，随后,Kehlet,探索了临床可行性及优越性，取得了较大成绩；,欧洲五国率先组成了,ERAS,合作组（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦,),欧洲临床营养和代谢委员会（,EPESN),提出了,ERAS,的统一方案,在结直肠疾病中,FTS,应用最经典，并逐步拓展到外科所有手术,2006,年,我国最早的相关报道见于,2006,年,发展史1999年2001年2005年最经典FTS最早见于19,5,FTS,与传统方法比较,FTS与传统方法比较,6,FTS,与传统方法比较,FTS与传统方法比较,7,FTS,与传统方法比较,FTS与传统方法比较,8,FTS,的主要内容,入院前教育,不需要肠道准备,不整夜禁食，术前,2h,进水,及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,中胸段硬膜外止痛,麻醉,避免水钠潴留,小切口、无引流管,保持体温及手术室温度,早期下床活动,监测不良反应及预后,围手术期口服营养,早期拔除胃管,刺激肠蠕动,预防恶心呕吐,口服非阿片类止痛药,FTS的主要内容入院前教育不需要肠道准备不整夜禁食，术前2h,9,快速康复外科的主要措施,术前访视与知识宣教,不彻夜,禁,食，术前,10h,流质饮食，,2h,口服12.5%,碳水化合物饮料,不肠道准备,放置鼻胃管,戒烟酒及,器官功能调整至最佳,预防深静脉血栓,术 前,富含12.5%碳水化合物的饮料，含12%单糖、12%二糖和76%多糖，渗透压为285mOsm.kg，这种饮料可在90min内从胃排空,糖碳水化合物,快速康复外科的主要措施术前访视与知识宣教术 前富含12.5,10,术前访视,手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生,护士应介绍手术室的环境及工作流程，针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。,注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。,详细地告知康复各阶段可能的时间,术前访视手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反,11,术前知识宣教,住院须知,快速康复知识,麻醉与手术方式,出院须知,打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,术前知识宣教 住院须知打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,12,术前饮食,术前,“,常规,”,术前,12h,禁食禁水,生理损伤和应激状态,意外创伤,烧伤,脓毒血症,择期手术,过早禁食禁水,加重低血糖,糖耐量受损,胰岛素抵抗,增加术中,术后补液,术前饮食术前“常规”术前12h禁食禁水生理损伤和应激状态过早,13,术前饮食,FTS,术前,1,天晚上进食流质，术前,2h,给予口服12.5%,碳水化合物,或静脉滴注,10%,糖类液体,200-400ml,，可以,减轻术前口渴和焦虑状态,不增加术中返流及误吸的危险,减少术后胰岛素抵抗的发生率,减轻手术带来的应激反应,2013,年南京大学研究生毕业论文研究结果显示,进食碳水化合物90分,钟后胃已排空，所以术前2h口服，麻醉时不增加呕吐和误吸的危险,促进病人,体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性,术前饮食FTS术前1天晚上进食流质，术前2h给予口服12.5,14,术前肠道准备,传统肠道准备 患者舒适度降低，灌肠有,可能导致肿瘤细胞扩散和转移。,术前肠道准备，导致患者水电解质紊乱，内,环境失衡，降低机体抵抗力，降低手术的应,激能力，增加吻合口瘘的发生机率并可以增,加术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加感,染风险,口服新霉素，术前晚和术晨清洁灌肠或全,肠道灌洗，目的是减少手术后腹腔感染和,吻合口漏的发生,。,传统观念,FTS,仅在胃肠功能不良的,情况下术前,1,天口服,缓泻剂及肠道抗菌药,物,避免严格的机械性肠,道准备,马雪玲，王玉珏，结直肠癌快速康复外科护理的现状和进展,J.,护士进修杂志,.2016,8,（,31,）,术前肠道准备传统肠道准备 患者舒适度降低，灌肠有术前肠道准,15,术前置胃管观念,传统观念,FTS,患者舒适度降低，放置胃管还,有可能导致肿瘤细胞扩散和转,移,。,术晨麻醉后放置胃管行胃,肠减压,增高肺炎发生率（胃管降低食,道括约肌张力）,延误经口营养,胃肠减压只适用于,呕吐,(胃和十二指肠手术),彭淼，不置胃管在快速康复外科结直肠癌围术期有效性和安全性分析,J,.,实用医学杂志，,2014,31,（,7,）,常规放置,不常规放置,术前置胃管观念传统观念FTS患者舒适度降低，放置胃管还术晨麻,16,术前调整器官功能,术前通过吹气球进行,器官功能锻炼,戒烟至少,2,周,北大医学部统计结果显示：,37.8%的外科手术患者合并肺部并发症,会诊,术前调整器官功能术前通过吹气球进行戒烟至少2周北大医学部统计,17,预防深静脉血栓,使用肝素预防栓塞,所有手术患者均应在术前,一晚服用低分子量肝素,(,依诺肝素,20mg),，并在,住院期间持续使用,促进血液循环，减少血液淤积,预防深静脉血栓使用肝素预防栓塞所有手术患者均应在术前促进血液,18,快速康复外科的主要措施,使用硬膜外麻醉,术中保温,控制性输液,微创技术应用,抗生素应用,术 中,快速康复外科的主要措施使用硬膜外麻醉术 中,19,麻醉方法选择,硬膜外麻醉优点,如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；,必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟,烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而,保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动,。,有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛,减轻应激，保护免疫功能,田珂,.,快速康复外科理念的麻醉管理在胃癌手术患者中的应用,D.,南方医科大学，,2017,：,7,麻醉方法选择硬膜外麻醉优点如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量,20,术中保温,低体温,环境温度过低,保温措施不当,手术时间2h,内脏或伤口暴露,大量输入低温液体或血液,失血和休克导致组织灌注不足和产热不足,刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放,刺激机体产热，加剧,氧消耗和机体缺氧,刺激周围血管收缩,增加循环阻力,造成组织缺氧,影响凝血功能、白细胞功能障碍,诱发心律失常,切口感染,低体温对机体的影响,术中保温低体温环境温度过低刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释,21,术中保温,维持术中体温的益处,减小,麻醉,恢复时,寒颤的发生,降低术后切口感染率,降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率,减少氮分解,减少术中输血量,减轻患者的不适感,，减少咳嗽、发热等发生率,陈荣珠,.,综合保温措施在肝脏手术患者快速康复外科中的应用,J.,实用肝脏杂志，,2014,7,（,17,）,术中保温维持术中体温的益处减小麻醉恢复时寒颤的发生陈荣珠.综,22,手术室室温控制,2225,术中保温,术中保温,患者非手术部位保暖：应,用暖风机、保温毯和保温,被防止体温降低（皮肤丢,失热量占 90%）,手术室室温控制2225术中保温术中保温患者非手术部位保暖,23,术中保温,输入液体和腹腔灌洗液,加温,37,麻醉气体加温：使呼吸机中,干燥寒冷的麻醉气体实现恒温、,湿化和暖化，可以减少,10%,的,热量散失,1,人工鼻,方华,.,手术患者低体温防护的研究进展,J.,护理实践与研究，,2015,12,（,8,）,.,术中保温 输入液体和腹腔灌洗液麻醉气体加温：使呼吸机中人工,24,控制性输液,围手术期输液在FTS所有实施方案中发展最快，也争论最多。,为了维持一个理想的血压,传统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体 处于一种过度补液、水中毒状态。,传统补液方法,使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药，而不是大量输液。,FTS,补液方法,姜华，李云涛,.,加速康复外科在择期结直肠手术中的评估,J.,中国普外科基础与临床杂志，,2016,8.,控制性输液围手术期输液在FTS所有实施方案中发展最快，也争论,25,控制性输液,提供基本需要,关键：保证有效循环血容量，保障氧供,防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）,兼顾：酸碱平衡调节,首先液体治疗，稳定后营养支持,术中液体输注,4-6ml/kg/h,术中输液原则,郑捷,.,控制性输液用于腹腔镜胃肠道肿瘤围术期的临床研究,J.,临床外科杂志，,2017,7.,控制性输液 提供基本需要术中液体输注术中输液原则 郑捷,26,控制性输液,肠道水肿,直接导致或加重术后肠梗阻。,延长胃排空时间、排气排便时间,组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合,凝血功能,增加心脏并发症,增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率,过度补液危害,控制性输液 肠道水肿过度补液危害,27,晶体液的不利因素,输入的晶体液可能较多的,蓄积在组织间隙,术后第3天，蓄积在组织间,隙的液体开始返回血管内，,尿量增加,若心、肺功能不良，则高,容量易导致心衰、肺水肿,控制性输液,晶体液的不利因素 输入的晶体液可能较多的控制性输液,28,控制性输液,少量输入即可维持血压,减少组织水肿,快速充分恢复全身循环和微循环的血流，更好,改善组织氧合,维持血浆渗透压，减少渗出,输注胶体液？,谢铁强，李永平,.,肾肿瘤根治术患者围术期两种容量治疗方案效,果比较,J.,临床误诊误治，,2017,1.,控制性输液 少量输入即可维持血压输注胶体液？谢铁强，李永平.,29,微创手术应用,微创手术切口小可使炎性,反应最小化（关节镜手术、,微创化手术如小切口技术,和规范化手术技巧等）,微创手术可以减少软组织,损伤、缩短手术时间、减,少术中出血、减轻术后疼,痛、加速康复、早期出院,以及改善美观。,微创手术应用微创手术切口小可使炎性,30,抗生素应用,预防性抗生素的使用可防止手术,部位感染，应该在切皮前,3060,分钟单剂量的方式使用。,术中也可能使用重复剂量，这个由,药物的半衰期和手术持续时间来决,定。,抗生素应用预防性抗生素的使用可防止手术术中也可能使用重复剂量,31,快速康复外科的主要措施,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,术后胃肠道并发症的预防及促进功能恢复,早期饮水与进食及下床活动,留置硬膜外导管止痛，少用,阿,片类镇痛药,每日制定治疗与护理计划，明确出院标准,术 后,快速康复外科的主要措施术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,32,不放置不必要的引流,伤口感染、血肿、伤口裂开等,并发症与是否放置引流管无关,系。,术中必须仔细充分止血，不常规放置引,流，这样利于早期下床活动锻炼，加速,康复过程。,胰腺,手术,不放置不必要的引流伤口感染、血肿、伤口裂开等胰腺,33,尿管留置,传统方法,FTS,放置,34,天,影响病人术后的早,期活动,增加尿路感染的几,率,硬膜外止痛时一天,后拔除,直肠经腹前低位切,除时放置,2,天,吴茜，马晶晶,.,快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用,J.,护理管理杂志，,2015,11.,尿管留置