麻醉和脑代谢、脑血流-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉和脑血流、脑代谢,李文建,麻醉和脑血流、脑代谢李文建,脑血流的调节,成人大脑约重,1350g,，占体重的,2%,，然而脑血流占心排量的,12%15%,，由此反应脑代谢率很高。静息时，脑的平均耗氧量为,3.5ml/,（,100g.min,），全脑耗氧量（,50ml/min,）占全身耗氧量的,20%,。,正常情况下，大脑具有完善的维持脑血流稳定的机制，虽然动脉压有一定的波动，但脑血流相对稳定。这种调节机制主要通过脑血管阻力变化来完成，称为脑血管的自动调节功能。当,MAP,降低到,90mmHg,以下时，开始是大血管，随后是小血管出现扩张以维持脑血流。,脑血流的调节成人大脑约重1350,脑内血流量的调节,1.,代谢调节,局部脑代谢是调节脑血流量和脑血流分布的主要因素。脑动脉和小动脉的管径对血管周围的,HP,改变非常敏感，酸中毒导致血管扩张，碱中毒则使血管收缩。,PH,变化,0.1,小动脉的直径可改变,7%,。,氢离子和碳酸根离子不能通过血脑屏障，但二氧化碳可以通过小动脉弥散，改变血管周围的,PH,。,其他细胞外离子的浓度（钙和钾），腺苷以及前列腺素也具有血管扩张作用，但在控制局部脑血流量方面作用很小。,脑内血流量的调节1.代谢调节,2.,神经调节,颅内和颅外起源的胆碱能性，交感性和血清激活素等神经系统对大脑内阻力性血管的调节起重要作用；随着血管分支变细，神经分布也减少。神经调节主要参与大范围的脑血流量调节，在应激情况下作用更明显，尤其是对脑血流自动调节能力的急性应激反应。,2.神经调节,3.,血管平滑肌性调节,肌性调节主要是对脑血流快速变化提高迅速和代偿性的调节，调节的压力范围小。当脑灌流压明显波动时，需要,3-4,分钟的时间来完成脑血流调节反应。,3.血管平滑肌性调节,4.,大脑的功能活动,人类的脑活动研究表明大脑功能与局部脑血流和局部脑代谢之间有密切的联系。人手活动时，对侧大脑相应的皮层区出现脑血流和脑代谢的迅速增加；不同的心理活动也会引起大脑半球局部脑血流的变化,4.大脑的功能活动,脑外血流量的调节,1.,动脉二氧化碳分压（,PaCO,2,）,脑血流与,PaCO,2,成正比，与,PaO,2,成反比，在生理范围内，,PaCO,2,每增加,1mmHg,脑血流增加约,2ml/100g/min,，当,PaCO,2,低于,25mmHg,或高于,100mmHg,，上诉变化关系降低。,正常成人的脑血容量约为,5ml/100g,脑组织，,PaCO,2,在,20-80mmHg,范围内，每,1mmHg,的,PaCO,2,变化可引起,0.049ml/100g,脑血容量的改变。,PaCO,2,在,25,55mmHg,时，正常成人的脑血容量可以发生,20ml,的变化。,脑外血流量的调节1.动脉二氧化碳分压（PaCO2）,PaCO,2,低于,20mmHg,以下，引发脑电图异常改变和感觉异常。,通过过度换气减少脑血流和脑容量来降低颅内压的作用，随着时间延续效果会降低。,过度换气应避免将,PaCO,2,降到,20mmHg,以下，尤其是伴有阻塞性脑血管疾病和脑血管痉挛的病人。,PaCO2低于20mmHg以下，引发脑电图异常改变和感,2.,动脉氧分压（,PaO,2,）,脑血流对,PaO,2,变化不敏感，当,PaCO,2,降到生理水平以下时，,PaO,2,对脑血流的作用才明显。在,PaO,2,50-300mmHg,范围内，对脑血流影响很小。轻度低氧（,PaO,2,50mmHg,）时脑血流增加与组织缺氧性乳酸中毒导致的血管扩张有关；严重缺氧时脑血流增加则系多种因素发挥作用，包括神经源性。末梢化学感受器以及低氧对血管的直接作用。,2.动脉氧分压（PaO2）脑血流对PaO2 变化不敏感，当P,3.,颅内压与脑容量,颅内压正常值为,15mmHg(200mmH,2,O),。颅腔内一种成份的增加，必然导致另一种成份或两种成份代偿性减少，以维持颅内压不变。这种代偿达到极限后，如果某种成份再继续增加，则会引起颅内压增高,3.颅内压与脑容量颅内压正常值为15mmHg(200mmH,其他调节因素,1.,血红蛋白和血液粘度,高血红蛋白导致脑血流减少，血液稀释作用则相反。,红细胞压积对血液粘度影响最大，红细胞压积降低使血液粘度降低，但也减少了血液的携氧能力,原发性红细胞增多症病人的血粘度升高，脑血流减少；血液瘀积和血管阻塞使脑血管阻力进一步增加,红细胞大量增加还会激活血小板，使阻塞部位的血液更容易形成血栓,其他调节因素1.血红蛋白和血液粘度,2.,年龄,随着年龄增长，脑血流减少，老年人脑血管对,PaCO,2,变化的反应能力比年轻人明显降低,一般来说，麻醉药物不影响血脑屏障的功能，但在异常情况下如血压急剧升高，脑缺血等破坏血脑屏障时，有些麻醉药物会加重此损害，并影响其渗透功能,2.年龄,静脉麻醉药,静脉麻醉药,吗啡,应用,1mg,吗啡后，对脑血流无影响，脑氧代谢却减少,40%,吗啡有组胺释放作用，使脑血管扩张引起脑血容量增加，脑血流量依赖于血压也发生变化,吗啡应用1mg吗啡后，对脑血流无影响，脑氧代谢却减少40%,芬太尼,芬太尼引起中度的脑血流减少和脑代谢降低,芬太尼芬太尼引起中度的脑血流减少和脑代谢降低,舒芬太尼,舒芬太尼也引起与剂量相关的脑血流减少和脑代谢降低,对颅压高的病人，应用,1-2ug/kg,的舒芬太尼可降低颅内压,舒芬太尼引起颅内压增加，很大程度上与舒芬太尼使,MAP,突然下降引起的自身调节有关，提示在临床上给予舒芬太尼时应注意防止,MAP,突然下降,舒芬太尼舒芬太尼也引起与剂量相关的脑血流减少和脑代谢降低,瑞芬太尼,对脑血流和脑代谢的影响较小，与其他阿片类药物相似,瑞芬太尼对脑血流和脑代谢的影响较小，与其他阿片类药物相似,异丙酚,具有抗惊厥和镇静作用，用药后脑血流和脑代谢均减低，脑血管仍保持对二氧化碳的反应和自动调节功能,开颅手术患者麻醉诱导时，缓慢注射异丙酚（,1.5mg/kg,，,30s,注入），腰穿测定脑脊液压力，发现脑脊液压力最大下降,32%,，脑灌注压下降,10%,异丙酚具有抗惊厥和镇静作用，用药后脑血流和脑代谢均减低，脑血,氟哌利多,无脑血管扩张作用，对脑血流量和脑代谢率无影响，偶见颅内压升高，可能是,MAP,突然下降时通过自身调节引起脑血管扩张所致,术前给予,2.5-7.5mg,的氟哌利多对脑电图无影响,氟哌利多无脑血管扩张作用，对脑血流量和脑代谢率无影响，偶见颅,苯二氮卓类药物,苯二氮卓类药引起脑血流量中等程度的下降,0.15mg/kg,的咪达唑仑可使病人的脑血流降低,33%,，并轻度增加脑血流对,PaCO,2,改变的敏感性,只要控制,PaCO,2,不过度升高，苯二氮卓类药物可以安全地用于颅内压升高的病人,苯二氮卓类药物苯二氮卓类药引起脑血流量中等程度的下降,氯胺酮,静脉麻醉药物中唯一的能够兴奋脑功能的药物。,亚麻醉剂量（,0.2-0.3mg/kg,）增加脑代谢率,25%,，额叶和前扣带回皮层增加最显著，小脑相对较低,氯胺酮的致幻和致抽搐作用引起相应的脑电图改变，增加脑电图的频率，兴奋边缘区和丘脑，引发癫痫发作,不应单独用于颅内顺应性差的患者,氯胺酮静脉麻醉药物中唯一的能够兴奋脑功能的药物。,依托咪酯,降低脑血流和脑代谢，对动脉压影响较小,严重脑外伤的患者，如果仍保持有,EEG,活动，依托咪酯可降低颅内压，但如果,EEG,受抑制则对颅内压无影响,在脑的不同区域对脑代谢率的抑制不完全一致，主要为对前脑的抑制,加重外科手术中大脑中动脉暂时阻断引起的低氧和酸中毒,依托咪酯降低脑血流和脑代谢，对动脉压影响较小,利多卡因,降低脑血流和脑代谢，并能降低颅内压,心血管抑制作用较轻，因此降低颅内压时，脑灌流压降低较少,对急性颅内压升高有预防和治疗作用，可预防气管内插管时的应激反应，建议在气管内吸痰前使用,大剂量可诱发病人的癫痫，但麻醉病人尚无癫痫的报道。尽管如此，应用利多卡因时血药浓度不要超过,5-10ug/ml,一次性静脉注射不应超过,1.5-2.0mg/kg,利多卡因降低脑血流和脑代谢，并能降低颅内压,非去极化肌松药,非去极化肌松药对脑血管的唯一影响是其通过释放组胺，引起平均动脉压降低，导致脑灌流压降低，同时颅内压升高（脑血管扩张）,顺式阿曲库铵的组胺释放作用最弱,非去极化肌松药非去极化肌松药对脑血管的唯一影响是其通过释放组,琥珀胆碱,在浅麻醉状态下，琥珀胆碱可以引发病人的颅内压升高。琥珀胆碱的肌颤作用与颅内压升高关系不大,加深麻醉，或先应用非去极化肌松药可以预防其升高颅内压的副作用,琥珀胆碱在浅麻醉状态下，琥珀胆碱可以引发病人的颅内压升高。琥,吸入麻醉药,引起剂量相关的脑代谢率下降，对血管平滑肌的直接作用是引起脑血管扩张,脑代谢率抑制引起的脑血流量的下降与对脑血管扩张作用的平衡决定了脑血流量的增减,0.5MAC,时脑代谢率抑制引起的脑血流量下降占优势，与清醒状态相比脑血流量下降,1.0MAC,时脑血流量不变，脑代谢率抑制和血管扩张之间达到平衡,超过,1.0MAC,，血管扩张占优势，即使脑代谢率明显下降，脑血流量亦会明显增加,吸入麻醉药引起剂量相关的脑代谢率下降，对血管平滑肌的直接作用,吸入麻醉药,扩张脑血管效能：,氟烷,恩氟烷,地氟烷,异氟烷,七氟烷,吸入麻醉药扩张脑血管效能：,氧化亚氮,60-70%,的氧化亚氮可产生脑血管扩张和颅内压升高,在没有事先用药情况下，氧化亚氮可以在,5,分钟内增加脑血流,150%,，并且持续近,1h,颅内压升高的病人吸入,50%,或以上浓度的氧化亚氮可引起具有临床意义的颅内压升高。因此，对颅内顺应性减低的神经外科病人应当慎用,氧化亚氮60-70%的氧化亚氮可产生脑血管扩张和颅内压升高,恩氟烷和异氟烷,异氟烷,1.5-2.0MAC,时脑氧代谢减少,50%,，继续提高浓度不会进一步的抑制代谢,3%,恩氟烷可使正常志愿者的脑氧代谢率降低,50%,；然而，引发癫痫发作后，脑代谢率又恢复到正常。因此对癫痫病人或阻塞性脑血管疾病的病人应慎用恩氟烷，尤其应避免高浓度和低碳酸状态,在吸入性麻醉药物中，只有恩氟烷促进脑脊液分泌。动物实验表明，,2%,的恩氟烷开始使脑脊液的分泌增加近,50%,，以后逐渐减少,恩氟烷和异氟烷异氟烷1.5-2.0MAC时脑氧代谢减少50%,七氟烷,七氟烷引起与剂量有关的脑血流增加,1.5%,七氟烷对脑血流，颅内压，脑血管阻力以及脑氧代谢无明显影响,1.5-2.5%,的七氟烷明显降低脑血管阻力，但脑血流增加的程度尚不会引起颅内压升高，脑氧代谢仍无明显改变，脑血管对二氧化碳的反应性仍敏感,七氟烷七氟烷引起与剂量有关的脑血流增加,谢谢,谢谢,