意健险理赔培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中新口腔,中新口腔,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中新口腔,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中新口腔,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,意外健康险理赔实务,2018,年,9,月,意外健康险理赔实务2018年9月,一,意健险,基础知识,二,意健险理赔流程介绍,三,意健险赔案,的,一般审核,四,意健险保险责任的审核要点,五,风险点提示,目录,一意健险基础知识二意健险理赔流程介绍三意健险赔案的一般审核四,第一部分,意外健康险基础知识,第一部分意外健康险基础知识,意外伤害,是指在被保险人没有预见到或者违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。,意外伤害的定义,意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保险人意愿的情况下,意外伤害的特征,意外风险,外来性,突发性,非本意,非疾病,意外伤害的特征意外风险外来性突发性非本意非疾病,主要原理,意外伤害保险保什么？,意外身故、意外险残疾,有哪些特殊情况不予赔付？,猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）,赔偿金额是多少？,赔偿金额,=,约定保险金额,伤残等级表对应比例,伤残等级按照,关于印发,的通知（中保协发【,2013,】,88,号）,执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）,主要原理意外伤害保险保什么？,险种特点,1,、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业，职业风险越高，费率（价格）越高。,2,、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。,3,、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然给付保险金。,4,、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保险公司可同时或连续支付保险金。,险种特点1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业，职,什么是健康保险？,中国保险监督管理委员会令,2006,年第,8,号,健康保险管理办法,第一章总则,第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。,什么是健康保险？中国保险监督管理委员会令,健康保险有哪些种类？,疾病,保险,指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。,医疗,保险,指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。,医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型,2,种。,护理,保险,指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。,指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。,失能收入,损失保险,常见于寿险公司的长期人身险产品,健康保险有哪些种类？疾病指以保险合同约定的疾病的发生为给付保,产险公司,寿险公司,财险公司可以经营意外伤害和,1,年期,/,短期健康险,意外伤害和短期健康保险,财险公司可经营的寿险业务,产险公司 寿险公司财险公司可以经营意外伤害和1年,我司主营业务,1,、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。,2,、银行渠道的借款人意外险，,3,、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等。,4,、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。,5,、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。,我司主营业务1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学,第二部分,意外健康险理赔流程,第二部分意外健康险理赔流程,（一）意健险理赔功能,履行保障,控制风险,提供服务,（一）意健险理赔功能履行保障,（二）理赔审核的依据,保险法,、,合同法,、,民法,、,继承法,等相关法律法规,保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款,投保时签订的保险协议,（二）理赔审核的依据保险法、合同法、民法、继承,（三）意健险理赔业务流程,报案（柜面、电话、委托等）,立案,初审,调查,理算,核赔（上报、审批）,结案,5000,元以下案件不适用,我司,5000,元以下案件市公司理算后直接结案,（三）意健险理赔业务流程报案（柜面、电话、委托等）立案初审调,（四）立案条件,合同有效,事故真实,出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保）,在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在索赔时效内）,（四）立案条件合同有效,诉讼时效：,人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。（保险法第二十六条）,理赔申请人：,申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如被保险人未成年由法定监护人代理）,诉讼时效：,第三部分,意外健康险赔案的一般审核,第三部分意外健康险赔案的一般审核,二、意外健康险赔案的一般审核,保险权利人身份确认,合同效力审核,事故真实性审核,事故原因及性质确认,伤害或经济损失程度确认,整体逻辑关系审核,二、意外健康险赔案的一般审核保险权利人身份确认,（一）保险权利人身份确认,审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险人、受益人。,审核身份证明文件,和事故者资料比对,投保人和受益人关系证明文件审核,DNA,鉴定,（一）保险权利人身份确认审核事故者是否保单载明，审核投保人、,（二）合同效力审核,确定事故发生时保单处于有效状态,排除事故发生于投保前,审核投保时是否有可保利益,审核投保手续完备、排除代签名现象,是否存在不实告知,审核其他影响合同有效性的因素,（二）合同效力审核确定事故发生时保单处于有效状态,（三）事故真实性审核,审核保险事故是否确实发生。,获取信息的途径：,当事人或目击者的描述,事故处理机构的专业证明,现场查勘资料,专门设计的逻辑问卷,现场再现,（三）事故真实性审核审核保险事故是否确实发生。,（四）事故原因及性质确认,直接原因,近因原则应用,主因,-,次因,-,寄予度,事故性质认定,是否存在责任免除事项,（四）事故原因及性质确认直接原因,（五）伤害或经济损失程度确认,死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明）,残疾（伤残鉴定）,重大疾病（医疗诊断书、病理报告等）,住院医疗（住院病历资料、医疗费单据）,门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据）,按照保险条款约定的赔付方式理算。,（五）伤害或经济损失程度确认死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注,（六）整体逻辑关系审核,必要证据资料齐全有效,不存在逻辑空白,证据间相互印证，不存在矛盾,符合常理、不存在明显的疑点,（六）整体逻辑关系审核必要证据资料齐全有效,一,基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求,二,意健险理赔流程介绍,三,意健险综合赔付角度道德风险防范,四,部分特殊意健险理赔政策解读,五,理赔服务业务探讨,交流目录,一基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求二意健险理赔流程介绍,第四部分,意健险,保险责任的审核要点,第四部分意健险保险责任的审核要点,（一）意外伤害责任的审核要点,意外：,外来的、突发的、非本意的、非疾病的,伤害：,由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。,1,、致害物：,是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。,2,、侵害对象：,是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤害。,3,、侵害事实：,是致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作用于被保险人的身体，就不能构成伤害。,（一）意外伤害责任的审核要点意外：外来的、突发的、非本意的、,（二）疾病身故责任的审核要点,被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其他不实告知。,合同有效性。,核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。,核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。,（二）疾病身故责任的审核要点被保险人若在投保后一年内因疾病死,（三）医疗费用型保险责任的审核要点,保险责任的认定：,以被保险人在住院医疗诊治过程中发生的医疗费用为依据，按照保险合同的约定，支付保险金以弥补其经济损失的保险。,因疾病或意外伤害时所发生的住院医疗费用为保障内容；保险人按被保险人实际支出的医疗费给付医疗保险金；适用补偿原则。,（三）医疗费用型保险责任的审核要点保险责任的认定：,时间审核：,入院时间在保险合同有效期间内；疾病住院医疗保险是否有等待期的约定；意外住院医疗保险没有等待期。,费用及标准审核：,诊断、治疗的费用应符合保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销范围；医疗费用应合理且必要；不论一次或多次住院，其累计给付金额不超过被保险人投保的总保额。,医疗票据审核,时间审核：入院时间在保险合同有效期间内；疾病住院医疗保险是否,医疗票据的审核,1,、客户进行理赔申请时应出具原始票据。客户要求退回原件的，经我司审核复印后，将原始票据加盖印有“,保险公司给付保险金,元（金额应大写）”的印章并退还客户，经办人员在复印件上注明原件已验的签章。,2,、客户申请理赔时，如提供不出原始票据，则需要提供原始票据的复印件，同时出具票据收取单位的报销凭证，以证明原始票据的归属及已报销金额。我司再依据保险合同的有关约定给付保险金。,医疗票据的审核,意外医疗费用型责任审核,确认出现事故是否为意外伤害。,因意外事故在外地或非指定医院诊治的，需出具医院的急诊证明或病历，加盖急诊章。,调查事故详细经过、事故发生后如何处置。,查看事故者伤势、治疗与伤势是否符合。,查证事故双方或关系人。,意外医疗费用型责任审核确认出现事故是否为意外伤害。,医疗费用型保险理算要点,计算方法：,首先根据被保险人发生的医疗费用进行非医保范围费用剔除并理算，可计算出应赔偿金额，将该金额与被保险人未获赔偿部分进行比较，以较小者给付。,举例：,被保险人发生的总医疗费用（包括目录外用药）为,A,，根据被保险人在我公司所投保的条款，经剔除并理算后得,B,，若被保险人在第三方（包括其他保险公司）已获得赔偿为,C,，若,B,（,A,C,）则实际赔偿金额为,A,C,；若,B,（,A,C,）则实际赔偿金额为,B,。,医疗费用型保险理算要点计算方法：首先根据被保险人发生的医疗费,（五）医疗津贴型保险责任的审核要点,定额保险，不考虑保险事故是否造成被保险人的经济损失以及损失金额；按照约定的保险额度给付保险金；不适用补偿原则。,根据病历判断是否需住院治疗及需治疗时间。,依据医院提供的材料确认入、出院时间与实际住院时间是否相一致。,若所提供的的资料有疑问，则需提起调查。,（五）医疗津贴型保险责任的审核要点定额保险，不考虑保险事故是,医疗津贴型保险责任理算要点,住院证明中注明住院天数的，以此为依据。,根据住院费用清单确定，以床位费除以该院每日住院费标准得出的住院天数作为住院津贴给付标准。,根据住院病历中出院日数减去入院日数确定。,查看护理记录、医嘱单，核查是否有恶意挂床情况。,医疗津贴型保险责任理算要点住院证明中注明住院天数的，以此为依,（六）重大疾病保险责任的审核要点,重大疾病的认定均应同时符合以下三个条件：,1,、被保险人的医疗诊断明确并符合条款中重大疾病的约定。,2,、具有有效理赔所需的证明材料。,3,、该保险事故不属于除外责任事项。,（六）重大疾病保险责任的审核要点重大疾病的认定均应同时符合以,第五部分,意健险风险点提示,第五部分意健险风险点提示,（一）风险点,职业类别,严格按照职业