(课件)-心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值,卫生部北京医院,汪芳,心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值卫生部北京医院,心肌生化标志物与胸痛,心肌生化标志物在ACS中的应用,心肌生化标志物的其他应用,心肌生化标志物的研究前景,心肌生化标志物与胸痛,2,胸痛鉴别诊断,心源性胸痛,缺血性胸痛（心绞痛/心肌梗死）,非缺血性胸痛（主动脉夹层、心包炎）,肺源性胸痛,肺栓塞、气胸、肺炎累及胸膜,胃肠道疾病,精神性因素,神经肌肉疾病,带状疱疹、肋软骨炎,胸痛鉴别诊断心源性胸痛,3,非创伤性胸痛诊治流程,1、评估病情和稳定生命体征：,ACS胸痛特征、心电图、,心肌生化标志物,等;,2、根据症状、心电图和心肌生化标志物明确ACS：,进行相应治疗；,3、未明确诊断ACS者，进入ACS筛查流程：,动态观察心电图和,心肌生化标志物,变化，,进行ACS患者危险评估。,非创伤性胸痛诊治流程1、评估病情和稳定生命体征：,4,心肌生化标志物,心肌缺血坏死的标志物,cTnI、cTnT、CK、CK-MB、MYO、(IMA),心脏血流动力学障碍的标志物,BNP、NT-proBNP,心肌炎症反应标志物,CRP、MPO,血管内皮功能不全的标志物,HGF,动脉粥样斑块不稳定的标志物,CD40L、PAPP-A,心肌生化标志物心肌缺血坏死的标志物,5,心肌生化标志物与胸痛,心肌生化标志物在ACS中的应用,心肌生化标志物的其他应用,心肌生化标志物的研究前景,心肌生化标志物与胸痛,6,缺血性心脏病的分类,心绞痛,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死,非ST段抬高心肌梗死,(ACS)急性冠脉综合症,ST段抬高心肌梗死,缺血性心脏病的分类心绞痛,7,MYOCARDIAL ISCHEMIA,Stable Angina,Unstable Angina,Non Q-Wave AMI,Q-Wave AMI,超过1/3的UAP患者会有小的非Q波性心肌梗死,(microinfarcts),ISCHEMIC CELL DAMAGE,Reversible,small area,Irreversible,large area,缺血性心脏病的进程,而对于部分微小心肌梗死目前尚无法检测,MYOCARDIAL ISCHEMIAStable Angi,8,心脏标志物的发展历程,心脏标志物的发展历程,9,早期标志物：MYO确诊标志物：cTn,标记物,升高,时间(h),达峰,时间(h),恢复,时间(d),诊断价值,MYO,2,4-6,12,出现最早，十分敏感，但特异性不高。,cTn,I,24,1524,510,出现稍迟，特异性很高，持续时间较长。,T,35,2448,1014,CK-MB,4-8,1624,34,对早期急性心肌梗死的诊断价值较大，但敏感性较cTn差。,早期标志物：MYO确诊标志物：cTn标记物升高达峰恢复诊断,10,(课件)-心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值,11,(课件)-心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值,12,(课件)-心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值,13,肌红蛋白(MYO),优点：,敏感性高，阴性价值大,，心梗后2-12h，MYO阴性可排除心肌梗死诊断；,缺点：,特异性差，窗口期短，心梗16h后即可出现假阴性；,影响因素：,大手术后、过度运动、横纹肌创伤、各类休克及严重肾功能不全均会引起血中MYO升高,肌红蛋白(MYO)优点：敏感性高，阴性价值大，心梗后2-12,14,肌酸激酶及同工酶（CK、CK-MB）,优点：,快速，经济，有效；浓度与梗死范围面积相关，可大致判断,梗死范围,；能测定,再梗死,；可用于判断,再灌注,；,缺点：,特异性略差；对微小心肌损伤不敏感；,影响因素：,大运动量致急性横纹肌溶解、甲减、毒品和他汀类药源性损害CK亦升高，但不呈动态变化；,肌酸激酶及同工酶（CK、CK-MB）优点：快速，经济，有效；,15,心肌肌钙蛋白（cTn）,优点：,特异性高,，阳性价值大，可检测微小心肌损伤；,窗口期长,，有利于诊断迟到的急性心肌梗死；浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于,判断病情轻重,；,cTnT可呈双峰,有利于判断,再灌注,；,缺点：,早期敏感度低，对确定溶栓价值小；窗口期长，判断再梗死效果较差；,影响因素：,cTnI和cTnT具有高度心肌特异性；cTnT在严重骨骼肌受损、肾衰竭和多发性肌炎的患者中会升高，而cTnI不会。,心肌肌钙蛋白（cTn）优点：特异性高，阳性价值大，可检测微小,16,联合应用,MYO和cTn,联合使用，可快速鉴别非心梗患者；,症状发作,3-6h,，MYO阴性价值最大；,症状发作,7h,后，cTn敏感性和特异性最高；,入院,8-12h,常需要多次测定cTn，以免漏诊；,联合应用MYO和cTn联合使用，可快速鉴别非心梗患者；,17,心肌梗死定义,心脏标志物,（最好是cTn）,升高或升高后降低，,至少有1次,超过参考值上限99百分位值，截点变异度10%，再加上,至少1项,心肌缺血证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性Q波或影像学证据），即可诊断。,Circulation2007;116:2634-2653.,中华心血管病杂志，2008，36（10）：867-869.,心肌梗死定义心脏标志物（最好是cTn）升高或升高后降低，至少,18,围手术期心肌梗死,基线cTn正常的PCI治疗患者，术后标志物升高超过正常上限,3倍,定义为,PCI相关,的心肌梗死。,基线cTn正常的CABG治疗患者，术后标志物升高超过正常上限,5倍,加上新的病理性Q波或新的LBBB，或CAG证实新的移植血管或自身冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定义为,CABG相关,心肌梗死。,Circulation2007;116:2634-2653.,中华心血管病杂志，2008，36（10）：867-869.,围手术期心肌梗死基线cTn正常的PCI治疗患者，术后标志物升,19,应用建议1,所有胸部不适提示ACS患者均应检测心脏生化标志物，只要可能，均应检测,cTn,；,建议,入院即刻、2-4h、6-8h、12-24h,测定心脏标志物；,cTn,是诊断心肌坏死最特异和敏感的,首选,标志物，同时cTnI和cTnT临床应用价值相同，没有必要同时检测；,cTn窗口期较长，,CK-MB,适用于诊断,再发心肌梗死,；,中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.,JACC,2007,50(7):e1-157.,应用建议1所有胸部不适提示ACS患者均应检测心脏生化标志物，,20,应用建议2,连续,测定,CK-MB,可判定治疗后,梗死相关动脉开通,，此时CK-MB,峰值前移,（14h以内）；,MYO,测定有助于早期诊断，但特异性较差；,开展cTn检测后，诊断AMI时,不再推荐,应用CK、AST、LDH等指标；,不具备条件检测cTn时，可以依靠CK-MB和CK。,中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.,JACC,2007,50(7):e1-157.,应用建议2连续测定CK-MB可判定治疗后梗死相关动脉开通，此,21,再梗死的判断,对初次心肌梗死之后从临床症状或体征怀疑复发梗死的患者，推荐立即测定心脏,cTn,，,3-6h后,应取得第2次标本。如第2次标本测量值,升高20%,，并超过参考数值上限的99百分位值，诊断为再梗死。,Circulation2007;116:2634-2653.,中华心血管病杂志，2008，36（10）：867-869.,再梗死的判断对初次心肌梗死之后从临床症状或体征怀疑复发梗死的,22,再灌注,再灌注,23,心肌生化标志物与胸痛,心肌生化标志物在ACS中的应用,心肌生化标志物的其他应用,心肌生化标志物的研究前景,心肌生化标志物与胸痛,24,肌钙蛋白升高,心脏挫伤或其他创伤，包括手术、消融、起搏；,急性或慢性心力衰竭；,主动脉夹层；,主动脉瓣膜病；,肥厚型心肌病；,快速或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞；,心尖膨隆综合症；大面积烧伤；,横纹肌溶解伴心脏损伤；药物中毒或毒素；,肺栓塞，严重肺动脉高压；,肾功能衰竭；急性神经系统疾病；,炎性疾病，如心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及；,极度劳顿等。,中华心血管病杂志，2008，36（10）：867-869.,肌钙蛋白升高心脏挫伤或其他创伤，包括手术、消融、起搏；,25,应用于肺栓塞,对于肺栓塞患者，存在,cTn阳性,，即为,中危组,以上病人。,应用于肺栓塞,26,心肌生化标志物与胸痛,心肌生化标志物在ACS中的应用,心肌生化标志物的其他应用,心肌生化标志物的研究前景,心肌生化标志物与胸痛,27,理想心脏标志物,特异性高,：仅在心肌组织内表达；,灵敏度高,：心肌损伤后早期释放入血；,窗口期适宜,：能在血液循环中存在足够长时间；,检测方便,，可快速取得结果；,可判断病变范围与预后,：浓度与坏死心肌体积成比例；,可判断再梗死和再灌注成功与否,；,价格合理,。,理想心脏标志物特异性高：仅在心肌组织内表达；,28,脂肪酸结合蛋白（FABP）,生理作用,：结合脂肪酸并调节细胞内代谢功能；,意义,：AMI和心肌损伤,早期诊断,的重要标志物。,优点,：,特异性好,，受骨骼肌影响小；,敏感性高,，灵敏反映心肌损伤；,分子量小,，早期诊断有优势；可估测,梗死面积,；检测方便、成本不高。,缺点,：主要通过肾脏清楚，eGFR下降病人会在血浆中聚积而引起浓度增高。,脂肪酸结合蛋白（FABP）生理作用：结合脂肪酸并调节细胞内代,29,(课件)-心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值,30,缺血修饰白蛋白（IMA）,定义,：血清白蛋白在缺血发生时，氨基酸序列破坏而与过渡金属结合能力改变称为IMA；,意义,：缺血后,数分钟,迅速升高，较其他心脏标志物产生时间,早,；,变化趋势,：胸痛发作后2h已达高峰，4h仍持续升高，6h已下降到正常；,影响因素,：非心源性缺血、遗传缺陷等。,缺血修饰白蛋白（IMA）定义：血清白蛋白在缺血发生时，氨基酸,31,检测心肌缺血,急性心肌缺血（如UAP）时坏死标志物多为阴性，而心肌缺血标志物,IMA,具有较高的灵敏度，能在ACS早期可逆阶段检出，有助于ACS的除外诊断以及短期危险分层。,检测心肌缺血急性心肌缺血（如UAP）时坏死标志物多为阴性，而,32,高敏C-反应蛋白（hs-CRP）,生理作用,：敏感的炎症反应指标；,意义,：冠心病的,独立危险因素,，可对ACS进行危险分层和预后评价；,范围,：1mg/L为相对低危险，1-3mg/L为中度危险，3mg/L为高度危险；,临床治疗降低hs-CRP能否减少心脏事件发生尚无定论。,高敏C-反应蛋白（hs-CRP）生理作用：敏感的炎症反应指标,33,脑钠钛（BNP）,生理作用,：调节血压平衡的重要内源性激素；,意义,：AMI死亡危险的,独立预测因子,，同时能检出心衰高危患者；,变化趋势,：AMI后24h内达峰，且峰浓度与梗死面积呈正相关；,影响因素,：年龄、肥胖、肾功能不全、左室功能障碍和心肌坏死等都会引起其浓度变化。,脑钠钛（BNP）生理作用：调节血压平衡的重要内源性激素；,34,Thank You!,Thank You!,+BZi(w-UwmS3j(EoSyYWhHb$6yWlX2mIcYlE+LS-5g7TK3eCXu!0X&xz!Y-b2E%ttF+7BLUYE9UGeZ3tbnaG+st7lzJ&E7itN32fQO+x*%wBFTdHeY!YzBF0T6i)lM950jD(Ccr)g*3+Gr#xqgT2)S(4r4rR3xo#GQWaPICkjASnLKZF6t#qnwL-6JrxZvU(9IA6(P1mQMs3gdbRuiQ50iVd$yXxU1DQnK$AxVkCC0M*EfrApNq