急重症哮喘课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疾病查房,*,支气管哮喘的护理查房,急诊科 刘艳花,二零一四年八月,疾病查房,支气管哮喘的护理查房急诊科 刘艳花,1,查房目的,掌握哮喘的病因及发病机制,掌握机械通气患者气道管理的护理,掌握定量雾化吸入器的使用,掌握哮喘的护理措施及健康指导,了解哮喘治疗新进展,疾病查房,查房目的掌握哮喘的病因及发病机制疾病查房,2,病史回顾,患者，于丰兰，女，76岁，于2014年7月7号受凉后出现咳嗽，气促，在小诊所给予对症治疗后，未缓解且症状加重，家属于2014年7月9日22:00急呼120,达现场后查体，患者神志清楚，呼吸困难，端坐呼吸，大汗淋漓，口唇发绀，立即给与氧气吸入后于2014年7月9日晚22:30拉回入我院ICU。,疾病查房,病史回顾患者，于丰兰，女，76岁，于2014年7月7号受凉后,3,病史回顾,2014年7月9日22:30急诊科ICU患者情况：神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，大汗，烦躁，口唇发绀，两肺呼吸音低，可闻及大量哮鸣音。生命体征:T:36度 P:120次/分 R:28次/分 BP:175/119mmHg 血氧饱和度：74%。,治疗：心电监护，氧气吸入，0.9%氯化钠50ml+甲强龙80mg静脉点滴，沙丁胺醇气雾剂两喷，地塞米松10mg加管，建立第二组静脉通路0.9%氯化钠250ml+氨茶碱0.25g静脉点滴，0.9%氯化钠500ml+胰岛素10u持续静脉点滴降糖，症状未缓解给予无创呼吸机辅助通气、补液、解痉，平喘，做ECG,留置导尿，抽血化验，请呼吸科主任会诊，下病危通知单,。,疾病查房,病史回顾2014年7月9日22:30急诊科ICU患者情况：神,4,辅助检查,实验室检查：急诊血气：,PH：7.33 ，PCO,2,：40mmHg,PO,2：,121mmHg，BE:-4.5mmol/L.WBC:15.53(4.00-10.00)109/L PLT:345(100-300)109/L。HCO3-：21.1mmol/L。SPO2：98%.,测快速血糖：23.7mmol/L.,胸部CT：肺部感染.,疾病查房,辅助检查实验室检查：急诊血气：PH：7.33 ，PCO2,5,病史回顾,2014年7月10日7:00急诊ICU患者情况：神志模糊，两侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，呼吸道痉挛症状加重，面唇发干，气管插管，在位，通畅，两肺呼吸音低，布满哮鸣音，吸痰。,治疗：患者烦躁，给予丙泊酚5ml静脉推注镇静，丙泊酚20ml持续静脉点滴7ml/h，气管插管呼吸机辅助通气、吸痰、平喘、化痰抗炎、5%葡萄糖150ml+氨溴索30mg静脉点滴，0.9%氯化钠150ml+头孢哌酮钠4.0g静脉点滴，0.9%氯化钠250ml+胰岛素10u静脉点滴，5%碳酸氢钠100ml静脉点滴，及各脏器功能支持等。,疾病查房,病史回顾2014年7月10日7:00急诊ICU患者情况：神志,6,辅助检查,实验室检查：急诊血气：,PH：7.07 ，PCO,2,：57mmHg，PO,2,：78mmHg，BE：-14.4mmol/L。,HCO3-：16.5mmol/L，SPO2:89%。,急诊血常规：,WBC：22.43（4.00-10.00）109/L.,血糖：20.6mmol/L。,.,疾病查房,辅助检查实验室检查：急诊血气：PH：7.07 ，PCO,7,病史回顾,2014年7月10日下午3：30急诊ICU患者情况：神志转清，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，面唇红，气管插管，在位，通畅，两肺呼吸音粗。,治疗：丙泊酚60ml继续静脉点滴10ml/h，左氧氟沙星0.4g静脉点滴，速尿20mg加管，5%葡萄糖250ml+甘草酸苷40ml+胰岛素6u静脉点滴，低分子肝素钙5000u皮下注射，逐降呼吸机参数向脱机过度，继续抗感染、平喘、化痰，患者收住呼吸内科。,疾病查房,病史回顾2014年7月10日下午3：30急诊ICU患者情况：,8,辅助检查,实验室检查：急诊血气：PH：7.23 ，PCO2：55mmHg，PO2：93mmHg，BE：-5.2mmol/L。HCO3-：23.0mmol/L，SPO2:94%。,血常规：WBC：14.66（4.00-10.00）109/L,血糖：12.4mmol/L,疾病查房,辅助检查实验室检查：急诊血气：PH：7.23 ，PCO2,9,病史回顾,患者既往史：患者有哮喘病史六余年，近两年加重，有冠心病和糖尿病史。,过敏史：青霉素过敏。,疾病查房,病史回顾患者既往史：患者有哮喘病史六余年，近两年加重，有冠心,10,支气管哮喘的定义,支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症（allergic airway inflammation，AAI）和气道高反应性（broncho-hy-perreactivity，BHR）为特征的疾病。,疾病查房,支气管哮喘的定义支气管哮喘（bronchial asthma,11,哮喘的病因,1、遗传因数 哮喘病人亲属的患病率高于正常人，且亲缘关系越近，其亲属患病率越高。,2、环境因素中激发因素有：,(1),吸入性过敏原为主，如花粉、尘螨,(2),感染：如病毒、细菌、寄生虫等,(3),食物：鱼、虾、蛋类、牛奶等食物,(4),其他：气候变化、某种药物等,疾病查房,哮喘的病因1、遗传因数 哮喘病人亲属的患病率高于正常人，且,12,支气管哮喘的病理变化,肉眼观，肺过度膨胀，柔软疏松而有弹性，支气管管腔内含有粘稠痰液和粘液栓，偶尔可有支气管扩张。镜下，可见粘膜上皮层中杯状细胞增多，粘液腺增生，粘膜的基底膜增厚并发生玻璃样变，管壁平滑肌肥大，粘膜下及肥厚的肌层内有嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润。,疾病查房,支气管哮喘的病理变化肉眼观，肺过度膨胀，柔软疏松而有弹性，支,13,哮喘的发病机制,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞，细胞,因子及炎症介质,相互作用,神经调节失衡上皮细胞,及气道平滑肌结构功能,异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,疾病查房,哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞，细胞神经调节失衡,14,入院护理问题,清理呼吸道无效 与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠有关,气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关,营养失调 低于机体需要量 与人工气道建立及机体高代谢状态有关,焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关,自理缺陷 与严重缺氧、疾病危重有关,语言沟通障碍 与建立人工气道有关,知识缺乏 缺乏疾病及正确使用定量吸入器用药的相关知识,潜在并发症 感染、肺损伤、意外脱管,疾病查房,入院护理问题清理呼吸道无效 与支气管粘膜水肿、分泌物增,15,基础护理措施,1,、提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬的诱因。安抚病人，防止情绪激动。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供桌椅，以作支撑，减少疲劳。,2,、给予营养丰、高维生素、清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免使用鱼、蛋等可能诱发哮喘的食物。,3,、鼓励病人饮水，饮水量2500mld。以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。,疾病查房,基础护理措施1、提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，保持空,16,基础护理措施,4,、定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出，給予祛痰药物或使用蒸汽霧化.霧化吸入。,5.可给予鼻导管低流量、持续湿化吸氧，改善呼吸。,6、观察病人神志、发绀、呼吸程度的改变，了解病情和治理效果。,7、尊医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物，指导病人正确使用吸入剂，提高治疗效果。,疾病查房,基础护理措施4、定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出，給予祛,17,专科护理措施,专人护理，持续心电监护，定时监测血压 脉搏 呼吸，注意心电图，神志的变化，检测动脉血气分析的结果、肺功能检查的指标。严密观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭、肺性脑病等并发症。,疾病查房,专科护理措施专人护理，持续心电监护，定时监测血压 脉搏 呼吸,18,专科护理措施,氧疗护理：鼻导管、面罩吸氧或者机械通气（PCO250 Hg，PO260 Hg），氧浓度不超过40,，,气道湿化和加温，监测动脉血气急氧疗效果,，,饮食护理：清淡易消化，避免生冷刺激及过敏食物，必要时禁食。,口腔与皮肤护理,用药护理,疾病查房,专科护理措施,19,气道管理的护理措施,气道湿化和加温:32-36，100,吸痰：频率，无菌，高氧，15S,呼吸治疗：雾化吸入，气管滴液，翻身拍背,气囊充放气：6-8小时，5-10分钟,防止意外：意外拔管，误吸,疾病查房,气道管理的护理措施,20,无创呼吸机脱机指针,病因导致机械通气的病因好转或祛除,氧合指数：PaO2/FiO2150-200,PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5,PH7.25 PEEP5cmH2O,COPD的患者：PH7.30,PaO250mmHg,FiO235,血流动力学 稳定,自主呼吸 有能力,浅快指数：8次/分或4ml/kg,心率：140次/分或变化 90%,疾病查房,无创呼吸机脱机指针病因导致机械通气的病因好转或祛除疾病,21,健康教育,1、向病人介绍哮喘的基本知识，帮助寻找及避开过敏原，指导安排生活起居。,2、指导病人摄入营养丰富的清淡饮食，避免牛奶、蛋、鱼、虾等易过敏的食物及胡椒生姜等刺激性食物。,3、尽量不用可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘诺尔等。,4、告知病人及其家属应保持室内空气新鲜，不放花草，不饲养猫、狗、鸟等动物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕及不穿羽绒衣；经常打扫房间，清洗床上用品。5、指导病人有计划的进行耐寒锻炼，增强抵抗力，养成规律的生活习惯和保持乐观的情绪。向病人说明发病和精神因素和生活压力的关系，做好与疾病长期做斗争的准备。注意保暖，预防呼吸道感染，发病季节前尊医嘱进行预防性治疗，减少复发。,疾病查房,健康教育 1、向病人介绍哮喘的基本知识，帮助寻找及避开过,22,用药指导,一、,糖皮质激素 （激素）,激素是最有效的控制气道炎症的药物。一般用琥珀酸氢化可的松（400-1000mg/日），地塞米松注射液，甲强龙(80-160mg/日）。,二 2受激动剂 哮喘发作时，每次吸入沙丁胺醇100-200ug或者特布他林250-500ug，必要时没20分钟重复一次。,三 茶碱类,氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉(注射注射速度不宜超过0.25mg/kg/min)或静脉滴注。负荷剂量为4-6 mg/kg,维持剂量为0.6-0.8 mg/kg/h.,疾病查房,用药指导一、糖皮质激素 （激素）激素是最有效的控制气道炎症,23,提问,2,受体激动剂的药理作用？,1、作用于呼吸道,2,受体，舒张支气管平滑肌.,2、增强呼吸肌的收缩：抑制磷酸二酯酶，提高,平滑肌细胞内的环化腺核苷一磷酸浓度,拮,抗腺苷受体，刺激肾上腺分泌肾上腺素.,3,气道纤毛清除和抗炎功能.,不宜长期、规律、单一、大量使用,疾病查房,提问2受体激动剂的药理作用？疾病查房,24,知识缺乏,疾病查房,知识缺乏疾病查房,25,提问,茶碱类药物不良反应及用药注意事项？,局部刺激：胃肠道症状,中枢兴奋：烦躁不安，失眠,氨茶碱中毒：心悸，心率失常,静滴时浓度不宜过高，速度不宜过快，不可直接静推,疾病查房,提问茶碱类药物不良反应及用药注意事项？疾病查房,26,定量雾化吸入器,疾病查房,定量雾化吸入器疾病查房,27,支气管哮喘治疗新进展,支气管热成型(Bronchial Thermoplasty)治疗支气管热成型疗法(BT)：就是应用通过射频消融,技术 将支气管镜导入控温的探头,通过加温减少气道平滑肌的量以改善哮喘的症状的一种新兴治疗技术,疾病查房,支气管哮喘治疗新进展支气管热成型(Bronchial The,28,支气管哮喘治疗新进展,气道重塑是慢性哮喘的