阵发性室上性心动过速课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,潍坊医学院附属医院心 脏 中 心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,1,优选阵发性室上性心动过速,2,优选阵发性室上性心动过速2,定义：指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高引起。,病因：见于先心病，预激综合征，心肌炎等基础疾病，但多数患儿无器质性心脏疾患。感染为常见诱因，也可见于疲劳，精神紧张，过度换气，心脏手术后。,定义：指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，,3,分类,AVNRT(,房室结折返性心动过速,),：是最常见的,PSVT,（室上速）之一。占,40%,AVRT(,房室折返性心动过速,),：也是是最常见的,PSVT,之一。约占,50%,；,IART,（房内折返性心动过速）及,SART,（窦房折返性心动过速）约,10%,。,AT,（房性心动过速）,10%,。,AVNRT,与,AVRT,约占整个,PSVT,的,90%,左右。,分类AVNRT(房室结折返性心动过速)：是最常见的PSVT（,4,病因,多发生于正常人（指除,PSVT,外，没有明显的器质性心脏病）。,也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数,PSVT,的发作与合并存在的心脏病无关。,少数患者,PSVT,的发作与心脏器质疾患有关。,病因多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）,5,临床表现,发作特点：,呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。,发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月。,有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。,临床表现发作特点：,6,临床表现,症状,本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。,心悸、气急、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。,还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，心衰（持续超过,24,小时者，易引发心力衰竭），甚至意识丧失或晕厥。有些小儿表现为腹痛，尿多或尿失禁等（,AVRT,）。,体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达,150250bpm,，小儿,160300bpm,。,临床表现症状,7,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。,AVNRT,常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。,AVNRT,可分成两型,典型型或常见型，即慢,-,快（,S-F,）型。,不典型或少见型，包括快,-,慢（,F-S,）型和慢,-,慢（,S-S,）型。,房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）是,8,AVNRT,的解剖学基础,AVNRT,的解剖学基础是,AVNDP(,房室结双径路,),的存在，它提供了,AVNRT,的折返环路。,折返激动形成的条件：,需要有提供激动折返的径路,折返环（解剖决定型和功能决定型）。,在折返环内有单向阻滞。,折返环内的缓慢传导。,AVNRT的解剖学基础AVNRT的解剖学基础是AVNDP(房,9,形成折返激动的三个条件,形成折返激动的三个条件,10,阵发性室上性心动过速课件,11,阵发性室上性心动过速课件,12,心电图,S-F,心电图S-F,13,逆行,P,波,单向阻滞,逆行P波单向阻滞,14,AVN,折返性心动过速,(P,波看不清,),AVN折返性心动过速(P波看不清),15,心电图检查,1.R-R,间隔 绝对匀齐，心室率婴儿,250,325,次,/min,，儿童,160,200,次,/min,。,2.QRS,波 形态正常。若伴有室内差异性传导，则,QRS,波增宽，呈右束支阻滞型,;,若为逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图型。,心电图检查1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿250325,16,心电图检查,3.,逆行,P,波 大约半数病例可见逆行,P,波,(P,、,、,aVF,倒置，,PavR,直立,),，紧随,QRS,波之后。,4.ST-T,波 可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续,1,2,周。,心电图检查3.逆行P波 大约半数病例可见逆行P波(P、,17,鉴别诊断,典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心动过速鉴别，其心率亦可达,200,次,/min,以上，但,R-R,间隔非绝对匀齐。室上速伴有室内差异性传导或为逆向型旁路折返，则,QRS,波宽大、畸形，需与阵发性室性心动过速鉴别。心率增快明显，需与心房扑动鉴别。,鉴别诊断典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心动过速鉴别，,18,鉴别诊断,阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性心动过速、紊乱性房性心动过速及非阵发性交界性心动过速区别，后者又称结自律过速。,鉴别诊断阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性心动过速、紊乱性房,19,鉴别诊断,结自律过速,心电图,特点：心室率,70,130,次,/min,。心房激动表现：无,P,波，逆行,P,波或与,QRS,波形成脱节的窦性,P,波。可发生房室脱节及窦性激动夺获心室。由于心率不快或加快不严重，不引起血流动力学改变，多无症状。合并房室脱节者多因洋地黄中毒、心肌炎、,心肌梗死,、房间隔缺损或心内手术引起。无房室脱节者多因迷走神经对窦房结选择性抑制所致，心脏正常，预后较好。治疗针对原发病为主。,鉴别诊断结自律过速心电图特点：心室率70130次/min,20,鉴别诊断,婴儿室上速并发,心力衰竭,时，因呼吸急促，肺部,啰音,及肝脏肿大，可误诊为,肺炎,，应予注意。,鉴别诊断婴儿室上速并发心力衰竭时，因呼吸急促，肺部啰音及肝脏,21,治疗,急性发作期,刺激迷走神经的方法（无器质性心脏病，心力衰竭患者可选用：刺激压舌板刺激咽部使之产生恶心，呕吐或深吸气后屏气，如无效可试用压迫颈动脉窦法）,药物,腺苷与钙通道阻滞剂（维拉帕米）,洋地黄与,受体阻滞剂,普罗帕酮（心律平）,其他药物,食管心房调搏,直流电复律。,预防复发,药物,RFCA,（射频消融术）：已十分成熟。且安全、有效、根治。,治疗急性发作期,22,房室折返性心动过速,旁路参与的,PSVT,在临床上非常多见。,由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力学障碍而危及生命。,由于旁路有前传和逆传功能，所以它引起室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见。,房室折返性心动过速旁路参与的PSVT在临床上非常多见。,23,AVRT,图示,AVRT图示,24,合并束支阻滞时,合并束支阻滞时,25,心内电生理图,心内电生理图,26,心内电生理检查,心内电生理检查,27,治疗,发作期治疗（同,AVNRT,治疗）,缓解期治疗（治疗原发病及消除病因）,治疗发作期治疗（同AVNRT治疗）,28,小儿阵发性室上性心动过速治疗方法,(,一,),治疗包括终止发作及预防复发两方面。,1.,终止发作 应根据病因、患儿心功能状态及,心律失常,的机制，选择适当的方法及药物。并注意消除病因及纠正血流动力学改变。,(1),房室交界区折返及顺向型房室旁道折返室上速：绝大多数室上速属于这两型。,小儿阵发性室上性心动过速治疗方法(一)治疗包括终止发作及预,29,治疗,兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降、心搏骤停的可能，应监测,心电图,及血压。心动过速终止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常。无器质性心脏病及窦房结功能正常者。,治疗兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力,30,治疗,可采用以下方法：,A.,按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次,5,10s,，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。,B.,屏气法：用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气,10,20s,。,C.,冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较好。用装,4,5,的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次,10,15s,，,1,次无效，隔,3,5min,可再用，一般不超过,3,次。较大儿童可令其屏气，并将面部浸入冰水盆中。,D.,静脉注射升压药：适用于并发,低血压,及上述方法无效者。常用去,氧,肾上腺素,(,新福林,)0.01,0.1mg/kg,，加生理盐水,10ml,缓慢静脉注射，如血压较用药前上升一倍或发作终止，立即停用。也可用甲氧明,0.05,0.1mg/kg,缓慢静注。,治疗可采用以下方法：A.按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿仰,31,药物治疗,抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下列药物：,A.,心律平：是,IC,类药，疗效高。北京儿童医院,37,例次室上速患儿的转复率达,89%,。该药起效快，平均复律时间,8min,。副作用较少。是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次,1,1.5mg/kg,，加入,10%,葡萄糖溶液,10ml,缓慢注入。首剂无效，间隔,20,30min,给第,2,次，一般不超过,3,次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。,药物治疗抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉,32,药物治疗,B.,维拉帕米,(,异搏停,),：为钙通道阻滞药。对房室结有显著的抑制作用，但可增进旁道前向传导，加快心室率，故不宜用于逆传型房室旁道折返心动过速。静脉注射每次,0.1,0.2mg/kg,，一次量不超过,3mg,，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，,15,20min,后未转复者，可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与,阻滞药合用。疗效与,普罗帕酮,(,心律平,),相近，但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏，不宜应用。应备拮抗药,10%,葡萄糖酸钙以应急需。,药物治疗B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房室结有显,33,药物治疗,C.,三磷腺苷,(ATP),：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每次,0.04,0.05mg/kg,，于,2s,内快速注射。三磷腺苷,(ATP),起效快，平均复律时间在,20s,内。首剂无效，,3,5min,后可加倍剂量，重复应用,1,2,次。有效率达,85%,90%,。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、,头痛,、,窦性心动过缓,、交界性心律、完全性,房室传导阻滞,及,室性期前收缩,，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滞，终止以房室结为折返环的房室折返及房室结折返室上速，而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返,(,包括,心房扑动,),心动过速，则发生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异位,P,波，故有利于鉴别室上速的类型。,药物治疗C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神,34,药物治疗,D.,洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选毛花苷,C(,西地兰,),或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的,1/2,，余量分,2,次，每,4,6,小时,1,次。起效慢，需,2h,以上，转复率约,70%,左右。毛花苷,C(,西地兰,),饱和量新生儿,0.02,0.04mg/kg,，,1,个月,2,岁,0.04,0.06mg/kg,，,2,岁以上,0.02,0.04mg/kg,，地高辛饱和量新生儿,0.02,0.03mg/kg,，,1,个月,2,岁,0.03,0.04mg/kg,，,2,岁以上,0.02,0.03m