医学细菌性角膜炎

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,细菌性角膜炎,讲解内容：,一、概述,二、角膜的解剖,三、病因与发病机制,四、病理变化过程,五、临床表现与体征,六、诊断要点,七、治疗要点,八、护理措施,九、预防及预后,一、细菌性角膜炎概述,在临床上，根据病因可分为感染性角膜炎、免疫性角膜炎、外伤性角膜炎、营养不良性角膜炎等。,感染性角膜炎常因角膜外伤引起，其病原体包括细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原体等，以细菌和真菌感染最为多见。,细菌性角膜炎是由细菌引起角膜炎症的总称。,二、角膜的解剖,1、角膜示意图,2、角膜结构说明,3、角膜组织的生理特点,二、角膜的解剖,1、角膜示意图,二、角膜的解剖,2、角膜结构说明,上皮细胞层,：,由上皮细胞组成，对细菌的抵抗力强，再生能力强，损伤后24小时修复且不留瘢痕，因此在一般情况下，尽管角膜直接与外界接触，也并不发生病变。,二、角膜的解剖,2、角膜结构说明,前弹力层,：为一层无细胞成分的均质透明膜，无再生能力；,二、角膜的解剖,2、角膜结构说明,实质层,：占角膜厚度的95%，由近200层排列规则的胶原束薄板组成，具有同等的屈光指数，损伤后不能再生，由不透明纤维组织代替，留有疤痕。,二、角膜的解剖,2、角膜结构说明,后弹力层：,为较坚韧的透明均质膜，有弹性，对化学物质和细菌毒素的抵抗力强，在角膜溃疡穿孔前常可见后弹力层膨出，损伤后可再生。,二、角膜的解剖,2、角膜结构说明,内皮细胞层,：由内皮细胞够成。,角膜-房水屏障功能，正常情况房水不能透过此层渗入角膜组织；对角膜正常生理及光学性能的保持有重 要作用。,内皮细胞受损不能再生，只能依靠相邻内皮细胞扩展和移行来填补。,若角膜内皮细胞大部分失去代偿功能，则角膜将发生水肿和大泡性角膜病变，如发生大泡性角膜病变就需要进行角膜移植。,二、角膜的解剖,3、角膜组织的生理特点：,A、透明、无血管：是最主要的屈光介质，约占眼球总屈光力的3/4.。,B、代谢缓慢：角膜无血管，其营养物质主要来自房水、角膜缘血管网和泪液，故损伤时修复缓慢，代谢所需的氧主要来自空气。,C、弯曲度一致：使角膜每条径线或每部分的曲折力基本相等，进入眼内的光线经曲折后，聚焦在视网膜上形成清晰物象，如果弯曲度不规则可出现散光。,D、感觉敏锐：有丰富的三叉神经末梢分布。,三、病因与发病机制,1、多发生在角膜外伤后或剔除角膜异物后的感染。引起细菌性角膜炎，常见的致病菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、淋球菌和铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)，这些都是毒力比较强的角膜炎致病菌。,2、眼局部因素和全身抵抗力低下也可诱发感染。眼局部因素有慢性泪囊炎、倒睫、戴角膜接触镜等；全身因素有长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂、营养不良、糖尿病等。,四、病理变化过程,1、浸润期 致病因子入侵角膜，引起角膜缘血管网充血，随即炎性渗出液及炎症细胞进入，导致病变角膜出现水肿和局限性灰白色的浸润灶，如炎症及时控制，角膜能恢复透明,2、溃疡形成期 浸润期的炎症向周围或深层扩张，导致角膜上皮和基质坏死、脱落形成角膜溃疡，甚至角膜穿孔，房水从穿破口涌出，导致虹膜脱出、角膜瘘、眼内感染、眼球萎缩等严重并发症,四、病理变化过程,3、溃疡消退期 经过治疗，炎症得以控制，病人自身免疫力增强，阻止致病因子对角膜损害，溃疡边缘浸润减轻，可有新生血管长入,4、愈合期 溃疡区上皮再生，由成纤维细胞产生的疤痕组织修复，留有角膜云翳、斑翳、角膜白斑。,五、临床表现与体征,1、临床表现,细菌性角膜炎发病急，发展快，常在角膜外伤后2448小时内发病。自觉症状重，有明显的眼痛，畏光，流泪，异物感，视力降低等症状，伴较多浓性分泌物。,五、临床表现与体征,2、体征,(1)角膜以外的体征：结膜充血呈睫状性或混合性，眼睑肿胀，球结膜水肿。并发虹膜睫状体炎时，表现为角膜后沉着物、瞳孔缩小、虹膜后粘连及前房积浓，是由于毒素渗入前房所致。,(2)角膜体征：角膜浸润，角膜溃疡，角膜水肿，后弹力层膨出，角膜后沉着物，前房积脓及角膜穿孔。,五、临床表现与体征,3、不同致病菌导致的角膜溃疡有不同特征：,革兰阳性球菌感染者，多表现为圆形或椭圆形灶性病变，边界清楚；金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌感染的匐行性角膜溃疡是典型的细菌性角膜溃疡，因常伴有前房积脓，故又称前房积浓性角膜溃疡；表皮葡萄球菌感染除角膜溃疡外，可有睑缘炎、结膜炎。,革兰阴性细菌感染 以铜绿假单孢菌（绿浓杆菌）感染为典型代表，发病急重，角膜溃疡呈黄白色坏死灶，前房积浓严重，往往24小时内波及全角膜，甚至引起角膜穿孔、眼内炎。,六、诊断要点,根据角膜外伤史，结合临床表现如角膜刺激症，角膜溃疡灶等可确立临床诊断，角膜溃疡刮片镜检和细菌培养以及药物敏感试验可进一步明确病因学诊断和指导临床用药。,血常规检查，也可以明确感染的程度。,七、治疗要点,总的原则：积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减轻瘢痕形成。,治疗方式：,1、药物治疗,2、手术治疗,3、支持疗法,七、治疗要点,1、药物治疗,治疗前应常规行角膜刮片、细菌培养和药物敏感试验，以便根据试验结果及时调整用药，但在无试验报告前，常选用0.3%氧氟沙星、0.3%妥布霉素等。,急性期选择高浓度的抗生素滴眼液，每1530分钟滴眼一次。严重病例，可在30分钟内每5分钟滴药一次。病情控制后，逐渐减少滴眼次数。白天滴眼液，睡前涂眼膏。,严重者可球结膜下注射妥布霉素、庆大霉素等，先向病人解释，并充分麻醉后进行，以免加重局部疼痛。,革兰阳性球菌感染常选用头孢唑林钠、万古霉素；革兰阴性杆菌感染常选用妥布霉素、头孢他啶，多粘菌素、喹诺酮类等。炎症明显控制后，可全身或局部应用激素治疗，以减轻疼痛和促进角膜上皮愈合。,虹膜睫状体炎时，可应用散瞳剂，防止虹膜后粘连及解除瞳孔括约肌痉挛和睫状肌痉挛，减轻疼痛。,七、治疗要点,2、手术治疗,如果经药物治疗无明显疗效，应及早进行角膜病灶切除联合板层角膜移植。病情不能控制可能发生角膜穿孔者，可考虑治疗性角膜移植术。,3、支持疗法,角膜溃疡局部使用半酰氨酸等胶原酶抑制剂，可以延缓角膜溃疡的进一步发展；口服维生素B2、C、A、D等药物，促进角膜溃疡愈合。,八、护理措施,1、解释疼痛的原因，帮助病人分散注意力。,2、指导病人进行局部热敷，促进血液循环，以帮助炎症吸收缓解疼痛。,3、严密观察病人的视力、角膜刺激征、结膜充血以及角膜病灶和分泌物的变化，并注意有无角膜穿孔症状。如有角膜穿孔，房水从穿孔处急剧涌出，虹膜被冲至穿孔处，可出现眼压降低、前房变浅或消失、疼痛减轻等临床表现。,八、护理措施,4、严格执行消毒隔离制度，换药、上眼药注意无菌操作，避免交叉感染，药品及器械应专人专眼专用。,5、角膜溃疡穿孔、角膜瘢痕需角膜移植者，应做好手术前后护理。,八、护理措施,6、预防角膜穿孔的护理,（1）滴眼药动作要轻柔、勿压迫眼球。,（2）多食易消化食物，保持大便通畅，避免便秘，以防增加腹压。,（3）勿用力咳嗽打喷嚏。,（4）指导病人勿用手擦眼球。,（5）球结膜下注射时，避免在同一部位反复注射，尽量避开溃疡面。,（6）深部角膜溃疡，后弹力层膨出者，可加压包扎，配合局部及全身应用降低眼压药物。,（7）按医嘱使用散瞳剂，防止虹膜后粘连而导致眼压升高。,（8）可用眼罩保护患眼，避免外物撞击。,八、护理措施,7、保证充分休息、睡眠，要提供安静、舒适的环境，病房要适当遮光，避免强光刺激。外出应配戴有色眼镜或眼垫遮盖，以减少刺激，保护溃疡面。,指导促进睡眠的自我护理方法，如睡前热水泡脚、喝热牛奶、听轻音乐等，避免情绪波动。,八、护理措施,8、视力障碍病人的护理 应鼓励病人表达自己的感受，及时给予安慰和理解，消除焦虑和自卑心理；按方便病人使用原则，将常用物品固定摆放，病人活动空间不留障、碍物，避免跌倒；教会病人使用传呼器，鼓励其寻求帮助；厕所必须安置方便设施，如坐便器、扶手等，并教会病人如何使用。,九、预防及预后,预后：尽早控制感染炎症，对角膜炎症的愈合有利，并改善预后。,预防：应采取措施预防角膜感染。已发生感染的应及早控制炎症，使其向好的方面转化。,例如在农村和工厂要积极宣传和采取措施防止眼外伤的发生。对已受伤者应立即治疗，防止感染。,此外，还应积极治疗沙眼，矫正倒睫，根治结膜炎、睑缘炎及泪囊炎，矫正睑外翻或睑闭合不全等眼病，对预防细菌性角膜炎有积极意义。,