高血压诊断与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压诊断与治疗,一,.,高血压,诊断,1.,定义,高血压是指临床上动脉收缩压及,(,或,),舒张压持续增高。,包括,:,原发性高血压,;,继发性高血压,原发性高血压简称,高血压病,继发性高血压又称,症状性高血压,(1),诊室血压标准,收缩压(,mmHg),舒张压(,mmHg),正常血压 120,80,正常高值 120139,8089,高血压,1级(轻度)140159,9099,2,级(中度)160179,100109,3,级(重度)180,110,单纯收缩期高血压,140,55,岁,女性,65,岁,吸烟,糖耐量受损,2,h 7.811.1,mmol/L,空腹血糖异常,6.1-6.9,mmol/L,血脂异常,TC,5.7mmol/L,LDL-C3.3mmol/L,HDL-C,38mm,Cornell2440mm,ms,超声:左心室肥厚,LVMI:,男,125,g/m,2,女,120,g/m,2,颈动脉壁增厚,(,IMT,0.9mm),或粥样斑块,颈-股动脉脉搏速度,PWV12m/s(,选择),踝-臂血压指数,11.0,mmol/L,糖化血红蛋白,HbA1c,6.5%,代谢综合征*,脑血管疾病,缺血脑卒中,脑出血,短暂性脑缺血,心血管疾病,心肌梗死,心绞痛,冠脉血运重建,慢性心力衰竭,*具备以下,3,个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压,130/85,mmHg,、,高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。,早发,CV,病家族,一级亲属,发病90,cm,女85,cm,BMI,28,kg/M,2,高同型半胱氨酸,10,mol/L,血肌酐轻度升高,男115-133,mol/L,女107-124,mol/L,肾小球滤过率(,eGFR),60,ml/min/1.73m,2,或肌酐清除率(,Ccr),133,mol/L,女124,mol/L,蛋白尿,300,mg/24h,周围血管疾病,视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,危险因素 亚临床靶 糖尿病 心脑血管,器官损害 病和肾病,高危,/,极高危人群,具备下述任何一项,:,BP180/110mmHg,SBP160mmHg,及,DBP70mmHg,合并糖尿病或代谢综合征,3个心血管危险因素,1个靶器官损害:如左室肥厚;血肌,酐升高;肌酐清除率下降;或蛋白尿,确诊的心血管疾病和肾疾病,三,.,强调血压达标,降压是硬道理,降压目标值,:,一般,140/90,mmHg,能耐受可更低,中青年高血压,正常,130/85,mmHg,理想,120/80,mmHg,老年人,(,65,岁,),收缩压,150mmHg,伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化,通常,130/80,mmHg,冠心病,DBP60mmHg,应观察,脑卒中后,140/90mmHg,常用降压药物,:,钙拮抗剂,尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、,非洛地平、尼卡地平、拉西地平、贝尼地平,利尿降压药,双氢克尿塞、吲达帕胺,(,纳催离,),血管紧张素转换酶抑制剂,(,ACEI),卡托普利、,依那普利、咪达普利、贝那普利、培哚普利,血管紧张素受体拮抗剂,(,ARB),缬沙坦、氯沙,坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦,受体阻滞剂,美托洛尔、比索洛尔、心得安,降压药选择,:,个体化,注意纠治危险因素,根据亚临床靶器官损害选药,根据相关疾病强适应证选药,09,ESC,指南-根据亚临床靶器官损害,亚临床靶器官损害,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,左室肥厚,无症状的动脉硬化,微量白蛋白尿,肾功能不全,ISH,代谢综合征,妊娠,糖尿病,黑人,Mancia G et al.,J Hypertens,2007;25:1105-1187.,09,ESC,指南,根据相关疾病强适应证,相关疾病,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,中风史,心肌梗死史,心绞痛,心力衰竭,心房颤动(复发),心房颤动(永久),外周动脉疾病,肾功衰竭/蛋白尿,Mancia G et al.,J Hypertens,2009;25:1105-1187.,四,.,血压达标,强调联合治疗,交感神经系统,肾素,-,血管紧张素系统,总的人体水钠潴留,病人,A,1.血压达标,:,强调联合治疗,Waeber B.2004,理论基础:发病机制多元性,一种药物只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳,病人,C,病人,B,2.,关于联合用药,2010,指南,:,联合治疗对象,血压明显高,:,SBP,高出目标,20,mmHg,DBP,高出目标,10,mmHg,多个危险因素并存的高危患者,存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、,心血管疾病的极高危患者,3.,中国新指南,:,降压联合方案,优先推荐,:,CCB+ACEI/ARB,CCB+,噻嗪类利尿剂,ACEI/ARB+,噻嗪类利尿剂,CCB+,阻滞剂,3,种药联合,:,CCB+ACEI/ARB+,利尿剂,CCB+ACEI/ARB+,阻滞剂,代谢综合征/糖尿病,:,避免,阻滞剂+噻嗪利尿剂,五.,特殊类型高血压,1.,老年收缩期高血压,利尿剂,首选,吲达帕胺 纳催离,钙拮抗剂,首选,如尼群地平、氨氯地平、,非洛地平、硝苯地平,阻滞剂,不首选,但冠心病可用,ACEI/ARB,不首选,但糖尿病、肾损害可用,利血平,禁用,易引起老年抑郁症,哌唑嗪/胍乙啶,禁用,易引起体位性低血压,2.,妊娠期高血压,甲基多巴,首选,降压可靠,对母婴无影响,肼苯哒嗪,首选,增加胎盘血流,有益,阻滞剂,拉贝洛尔作用与甲基多巴相似,可用,;,但心得安致死胎和流产,不用,硝苯地平,可用,;,但能抑制子宫平滑肌收缩,故分娩期不用,利血平,致先天抑郁,禁用,ACEI/ARB,致胎儿畸形,禁用,3.,糖尿病合并高血压,ACEI/ARB,首选,能防治糖尿病肾病,钙拮抗剂,首选,降压好,对血糖无影响,阻滞剂,非选择性,:,如普萘洛尔,禁用,心脏,1,选择性,:,如美托洛尔/比索洛尔,可用,利尿剂,双氢克尿噻,:,致血糖、血脂、血尿酸,增高、痛风,不用,;,吲达帕胺类,可用,阻滞剂,哌唑嗪引起体位性低血压,应注意,甲基多巴/可乐定/利血平,引起阳痿,不用,4.,高血压伴左室肥厚,(,LVH),ACEI/ARB,13.3%,钙拮抗剂,9.3%,利尿降压药,6.8%,阻滞剂,5.5%,5.,冠心病合并高血压,阻滞剂,首选,多需,+,钙拮抗剂,钙拮抗剂,降压,+,控制心绞痛,原则,DBP,不宜太低,(,不低于,60,mmHg),多数,130/80,mmHg,为宜,心绞痛或合,并心衰可降至,120/80,mmHg,关于血压,J,曲线：仅个别病人才考虑,6.,肾实质损害高血压,ACEI/ARB,首选,减少尿蛋白,改善肾功能,要求:,ACEI:Cr30ml/min,ARB:,Cr 10ml/min,超出上值,若试用,需严密监测,谢谢！,