痛风用药指导

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痛 风的药 物治疗,痛风定义,痛风是,嘌呤代谢障碍,所致的一组异质性慢性代谢性疾病、风湿性疾病。,嘌呤代谢的最终产物是,尿酸,。,嘌呤代谢障碍,使,尿酸产生过多或,排泄减少，导致,高尿酸血症,（男性和绝经后女性血尿酸,416mol/L,、绝经前女性,357mol/L),。,持续显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（,MSU,）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征，造成,痛风,。,痛风的病程分期,无症状高尿酸血症期,急性关节炎期,午夜或清晨突然起病，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍。单侧拇趾及第,1,跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。可伴有发热、头痛、白细胞升高等全身症状。,痛风石与慢性关节炎期,长期尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉积，导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成黄白色大小不一的异物结节即,“,痛风石,”,。常见于耳轮、跖趾、指间、和掌指关节，多为关节远端，多关节受累。,肾脏病变,痛风性肾病：,蛋白尿、水肿、高血压、慢性氮质血症、尿毒症。,尿酸性肾石病：,尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可有肾绞痛、血尿、尿路感染。,综合性治疗,并发症治疗,高尿酸血症的治疗,急性期治疗,间歇期治疗,1,、,改善生活方式：管住嘴、减体重、多饮水、勤运动,饮食控制：,低嘌呤饮食,（特别要避免动物内脏、海鲜！）,多吃新鲜蔬菜，水果（豆类适量）,避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）,多饮水,:,每日饮水量,1.5,升以上，保证每日尿量达,2000-2500ml,，,增加尿酸排泄。,坚持运动，控制体重。,高尿酸血症的治疗建议,第一类：嘌呤含量高的,食物,（,每,100g,嘌呤含量,1501000mg,）,类别,品种,肉类及内脏,牛肝,233mg,、牛肾,200mg,、胰脏,825mg,、脑,195mg,、凤尾鱼,363mg,、沙丁鱼,295mg,肉汤,各种肉、禽制的浓汤和清汤,160400mg,第二类：嘌呤含量较高的,食物,（,每,100g,嘌呤含量,75150mg,）,类别,品种,鱼类,鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、鱼卵、小虾、淡菜、白鱼、鳗鱼、鳝鱼,禽类,鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡,肉类,兔肉、鹿肉、猪肉、牛舌,豆类,扁豆,第三类：嘌呤含量较少的,食物,（,每,100g,嘌呤含量,75mg,）,类别,品种,鱼类,青鱼、鲱鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎,肉类,鸡、火腿、羊肉、牛肉,谷类,麦麸、面包、麦片,蔬菜类,芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇,乳类,各种鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、牛奶、适量奶油、冰淇淋,蛋类,鸡蛋、鸭蛋,谷类,精白米、富强粉、玉米、精白面粉、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、蛋糕,蔬菜类,卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、刀豆、西红柿、西葫芦、南瓜、倭瓜、萝卜、洋葱、白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜,水果类,梨、杏、苹果、葡萄、橙等各种水果,干果类,花生、杏仁、核桃、糖及糖果,各种饮料,汽水、茶、咖啡、可可等,2,、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,高血脂症、高血压、高血糖、肥胖、吸烟,3,、避免应用使血尿酸升高的药物,阿司匹林（大于,2g/d),、利尿剂、环孢素、他克 莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。,对于需服用利尿剂且合并,HUA,的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在,2000ml,以上。对于高血压合并,HUA,患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,高尿酸血症的治疗建议,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：,别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：,苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,高尿酸血症的治疗建议,4,、,应用降低血尿酸的药物,促尿酸排泄药,-,促尿酸肾脏排泄药,抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，,Ccr,小于,30ml/min,时无效，尿尿酸大于,600mmol/d,时不宜使用。,剂量应从小剂量开始逐步递增,安全性较好。,用药期间多饮水，尿量保持,2000ml/d,并服用碳酸氢钠,3,6g/d,。,代表药物：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肾脏排泄药,-,苯溴马隆,用法：成人起始剂量,50mg(1,片,),，每日一次，早餐后服用，,1-3,周后据血尿酸水平调整剂量至,50,或,100mg/d,。肾功能不全时（,Ccr,60ml/min,）推荐剂量为,50mg,，每日一次。,注意事项：,应用时须碱化尿液,，尤其已有肾功能不全者，注意定期监测清晨第一次尿,PH,值，维持在,6.5-6.8,之间。同时保证每日饮水量,1500ml,以上。,胃肠道不适感，注意监测肝肾功能,(,细胞溶解性肝炎,),。,有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。,禁忌：,a.,肾小球滤过率低于,20ml/min,者及患有肾结石的患者。,b.,孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用,。,不推荐儿童使用，老年人需减量。,苯溴马隆促进尿酸排泄作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮,而减弱。,促尿酸肾脏排泄药,-,丙磺舒,用法：初始,0.25g,，,Bid,，一周后增至,0.5g,，,Bid,。每日最大剂量不超过,2g,。,注意事项：,患者必须：,a.,肾小球滤过滤大于,50,60ml/,分钟；,b.,无肾结石或肾结石史；,c.,非酸性尿,尿,pH,6.5,；,d.,不服用水杨酸类药物者。,ADR:,常见恶心、呕吐，偶可引起消化道溃疡、白细胞减少、骨髓抑制及肝坏死等；与磺胺类药物有交叉变态反应。,禁忌证：,a.,磺胺过敏者,;b.,肾功能不全者；,c.,伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒抗癌药、放射治疗患者禁用；,老年患者、肝肾功能不全者，岁以下儿童，妊娠及哺乳期妇女禁用。,服用该药时应每天摄入,2500ml,水，必要时服用碱化尿液的药物,.,轻度肾功能不全、,24h,尿酸排泄量又未超过,700mg,，日剂量不超过。,定期检测血和尿,pH,值、肝肾功能及血尿酸、尿尿酸等。,促尿酸肾脏排泄药,-,丙磺舒,药物相互作用：,1,饮酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度，本品与这些药同用时需注意调整用量，以控制高尿酸血症。,2,与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时，可抑制本品的排尿酸作用。,3,与吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用时，后者的血药浓度增高，毒性因而加大。,4,与各类青霉素、头孢菌素同用时，后者的血药浓度增高，并维持较长时间，毒性因而加大，尤其是对肾脏的毒性。,5,与口服降糖药同用时，后者的效应增强。,6,与甲氨蝶呤同用时，后者的血药浓度可能增高，毒性加大。,7,与呋喃妥因同用时，由于肾小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的疗效减低。,8,与利福平同用时，因二药被肝脏摄取有竞争，故利福平的血药浓度可增高并时间延长、毒性加大。临床上一般不主张为了提高利福平的血药浓度而两药并用。,9,与磺胺药同用时，因后者由肾排泄减慢，血药浓度升高。长期共用时应定期检测磺胺药的血药浓度。,促尿酸排泄药,-,苯磺唑酮（磺吡酮）,用法：,0.1-0.2g/,次，,2-4,次,/,日。,注意事项：,能抑制造血功能，长期应用时应定期检查血象。,抑制尿酸生成药,抑制黄嘌呤氧化酶（,XO,），,阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。,适用于尿酸生成过多（尿尿酸,1000mg/24h,），肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。,代表药物：别嘌醇,国外新药：非布索坦（,2009,年美国初次批准，不推荐用于无症状高尿酸血症的治疗。,抑制尿酸生成药,别嘌醇,用法：成人初始剂量一次,50mg,，一日,1,2,次，每周可递增,50,100mg,，至一日,200,300mg,，分,2,3,次服，一日最大量不得大于,600mg,。儿童,6,岁以内每次,50mg,，一日,1,3,次；,6,10,岁，一次,100mg,，一日,1,3,次,。,注意事项：,常见,ADR,为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。,引发,白细胞或血小板减少或贫血，应注意检测血象。,禁忌：,过敏者、严重肝肾功能不全、明显血细胞低下者及孕妇和哺乳期妇女禁用。,服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。,用药前及用药期间要定期检查血尿酸及,24,小时尿尿酸水平，一般口服,24,48,小时后血尿酸开始降低，,2,4,周下降最,明显。,Ccr,60ml/min,，推荐剂量为,50mg-100mg/,日，,Ccr,15ml/min,禁用。,抑制尿酸生成药,别嘌醇,药物相互作用：,1,饮酒、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂均可增加血清中尿酸含量。控制痛风和高尿酸血症时，应用本品要注意用量的调整。对高血压或肾功能差的患者，本品与噻嗪类利尿剂同用时，有发生肾功能衰竭及出现过敏的报道。,2,本品与氨苄西林同用时，皮疹的发生率增多，尤其在高尿酸血症患者。,3,本品与抗凝药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝药的效应可加强，应注意调整剂量。,4,本品与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，后者的用量一般要减少,1/4,1/3,。,5,本品与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制可更明显。,6,本品与尿酸化药同用时，可增加肾结石形成的可能。,7,不宜与铁剂同服。,高尿酸血症,急性痛风一次以上发作,痛风石形成,慢性痛风石性关节炎（影像学证实）,尿酸性肾石病，肾功能受损,发作时关节液中,MSUM,微结晶,降尿酸药物应用指征,满足以上,1,个条件即可,急性发作平息：,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎,长期甚至终身使用：,掌握适应征，选择合适药物,观察疗效，定期查血尿酸，监测药物毒性,目标水平：维持长期稳定，血尿酸,6.0mg/dl,使痛风石吸收，血尿酸,5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,碱化尿液,为防治尿酸结石的重要措施。,碱化尿液可使尿酸结石溶解。,尿液,pH 6.5,时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在；将尿,pH,维持在,6.5-6.9,范围最为适宜。,常用的碱性药物为碳酸氢钠。,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征,心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,痛风的治疗,遗传因素,家族易感性（不可控）,环境因素,生活方式相关（可控）,最佳治疗方案,非药物治疗,+,药物治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,相关疾病治疗,急性痛风性关节炎的治疗建议,改变生活方式,卧床，抬高患肢，休息至关节疼痛缓解,72,小时后可活动,避免使用,影响尿酸排泄,药物,尽早用药，没有,任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用,药物选择：,非,甾体抗炎药（,NSAIDs,）,秋水仙碱,(,colchicine,),糖皮质激素（,glucocorticoids,),禁用,降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症,反应。,秋水仙碱,痛风,发作,24,小时内使用有效率,75%,，,抑制局部粒细胞浸润，抑制白三烯等炎症因子的合成与释放。,用法：,口服：,a.,急性期：成人常用量为每,1,2,小时服,0.5,1mg,，直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为,3,5mg,，,24,小时内不宜超过,6mg,，停服,72,小时后一日量为,0.5,1.5mg,，分次服用，共,7,天。,b.,预防：一日,0.5,1.0mg,，分次服用，但疗程酌定，如出现不良反应应随时停药。,静脉