感染性休克和MODS

单击此处编辑母版标题样式,复旦大学附属儿科医院 张灵恩,感染性休克和,MODS,定 义,由于危重感染，病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的危重综合征,SRIS,感染,Septic shock 感染性休克,感染性休克(失代偿期,人体对感染的全身反响,全身炎性反响综合征SIRS,systemic inflammtory response syndrom,败血症(,sepsis),SIRS,病因及,SIRS,与,Sepsis,关系,病毒,细菌,寄生虫,真菌,SIRS,感染,其它,中毒,新生儿肺疾患,窒息,创伤、烧伤,MODS,Sepsis,shock,儿童败血症SIRS+感染定义：,体温 38或 正常年龄值2个标准差,呼吸 正常年龄值2个标准差,WBC 12109/L，或 10%,上述标准2项,SIRS,年龄 呼吸 心率体温,WBC,(,次/,min,)(,次/,min,)(,)(,10,9,/,L,),和分类(%),60 190 38或20或25,1-12月 45 160 38或15或20,1-2岁 40 140 39或15或15,2-5岁 35 130 39或15或15,5-12岁 30 120 38.7或12或10,12-15岁 25 100 38.5或12或10,儿童,SIRS,临床诊断标准,(1996),感染性休克脓毒症休克,附合以下6项中3项:,意识改变,皮肤改变,心率、脉搏增快,毛细血管再充盈时间 3s,尿量 1ml/kg.h,代偿性酸中毒,感染性休克脓毒症休克 失代偿期,代偿期临床表现,收缩压 该年龄组第5百分位,或 4 秒,少尿,(婴儿,2,ml,、,儿童,1,ml,、,少年,65mmHg,治疗,尽快建立血管通路,周围静脉,中央静脉插管,骨髓输液,静脉切开,迅速建立13条静脉通路,通路建立同时，采取血标本,抗生素选择应考虑的因素：,年龄,母亲孕期史,感染部位呼吸道、中枢、消化道、尿路感染,根底疾病肿瘤、粒细胞减少,屏障受损气管插管、导尿管、中央静脉插管等,对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染,治疗,治疗,抗生素应用原那么：,血培养留取后立即尽早使用,足量、联合应用,调整抗菌素：用药48h72h，临床疗效欠佳,根据培养结果或药敏试验调整用药,建立2条以上静脉通道,第1,h,快速输液,NS 20ml/kg,用后评估病情,无改善可用第2或3剂,危重者最高,40,60ml/kg,不用含糖液,(,低血糖除外,),维持输液,:,或,张,68h,内,510ml/kg.h,24h,内,24ml/kg.h,液体复苏,常用液体,电解质溶液,生理盐水、林格氏液、等张晶体液,等张液 25保存于血管内,低张液 8保存于血管内,6右旋糖酐,白蛋白等血制品,5白蛋白(+生理盐水)10ml/kg,液体疗法,液体疗法的评估,观察临床表现,治疗有效 心率减慢、低血压纠正、肢端转暖、,脉搏有力、面色好转、毛细血管充盈快速、,尿量增加、意识改善,注意全身水肿和肺水肿发生,监测：CVP 反映回心血量和右心功能，6-12mmHg,PAWP 反映左心功能及对输液的反响，,8-12mmHg,液体疗法,对输液无反响考虑：,存在心功能不全，张力性气胸，新生儿动脉导管关闭(存在导管依赖性先心)等,需纠正酸碱平衡或电解质紊乱，应用血管活性药物,液体疗法,纠正水电解质、酸碱平衡,纠正酸中毒,保证供氧和通气改善组织灌注,过度通气 低碳酸血症、呼碱,碳酸氢钠 必须建立有效通气后使用,治 疗,血管活性药物,血管活性药物的半衰期短，需持续给药,观察病人对药物的反响，不同个体对药物的反响性不同,病人的肝肾功能状况会影响药物的代谢,治疗,维护重要脏器功能,强心药物应用,维护呼吸功能，防治ARDS,肾功能维护扩容、利尿，透析,脑水肿防治,DIC治疗肝素、补充VitK、新鲜冻血浆、血小板,维持胃肠道功能,治 疗,治疗,肾上腺皮质激素应用,有争议,临床试验显示并不能降低死亡率,不主张常规应用,治疗,肾上腺皮质激素应用,感染性休克经充分液体复苏仍需用升压药维持者推荐 使用：氢化考的松,成人剂量不,300,mg/d,分34次或持续静滴,共用5-7天,小儿,3,mg/kg/h,或参考成人,剂量,MODS,定义,机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或序惯性出现二个或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征,器官功能失调顺序,肺常是衰竭最早、最多的器官,胃肠道受到重视,肝肾衰竭,心脏和血液系统受损常是终末表现,MODS,临床特点,贯序性脏器功能衰竭,器官衰竭不直接来自于原发伤，30病人死亡后无病灶发现,从原发伤至发生器官衰竭不在同一时间,明确并治疗感染不一定能改善存活率，并非所有病人都有细菌学证据,MODS,临床特点,发病率高，病死率高，病情进展快凶险,病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经历严重的应激反响或伴有SIRS或免疫低下,典型的高代谢状态和高动力型循环,功能障碍与病理损害再程度上往往不一致,病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤,*,Meeting reports from ESICM and SCCM,2001,MODS,的诊断,前驱诱因：严重感染，缺血缺氧，创伤等,起病数天后出现序贯性脏器功能不全,具有,SIRS,特征,受累脏器：,肺、肝、心血管、胃肠、肾、脑、血液,MODS,的诊断,诊断依据:,诱发因素全身炎症反响失常SIRS or CARS多器官功能障碍,SIRS的诊断标准：过度和持久,器官功能障碍评分标准,衰竭与功能障碍的区别,MODS,的防治1,综合防治：,尽量减少侵入性诊疗操作,加强病房无菌管理,改善机体免疫机能,外科处理,MODS,的防治,缺血再灌注防治：,休克复苏要早、足,纠正显性失代偿性休克：,CVP18，PCWP70%,血管活性药物的合理使用：低容量者不用,抗氧化剂、抗自由基：,C、E，,激素、谷胱甘肽,MODS,的防治,合理应用抗菌药物：,抗菌药物使用时机:预防应用与治疗应用,经验治疗：积极,细菌监测,MODS,的防治,消化道保护：,50100病例在1周左右发生潜在菌感染,选择性消化道去污染：1012天，PTA方案，1983年Selective decontamination of digestive tract,SDD,选择性预防和减少获得性菌群失调和感染地有效手段 下呼吸道感染下降65，预防SIRS和MODS,外科处理,MODS,的防治,营养支持,：,非蛋白热量与氮质热量的比例为100:1,补给的总热量不超过每日30-35,kcal/kg,蛋白质每日2-3.5/,kg，,脂肪低于每日1-2,g/kg，,糖低于每日5,g/kg，3:3:4，,谷氨酰胺,补充营养时应考虑心脏、循环及肝肾功能承受能力，由小量开始，以后再根据病人情况调整,提倡尽量经口营养,需注意电解质、维生素和微量元素等营养要素的补充,血液净化疗法概念,模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物去除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害。,近年被认为是急救医学治疗最重要的进展,CRRT,优点,缓慢、温和，低血压病人有良好耐受,连续进行，能去除大量废物与水分,血液动力学不稳定、婴幼儿耐受,RCRT,优点,血液动力学稳定,溶质去除率高,有利于ARF恢复,生物相容性好,去除炎症介质,提供充分营养支持,维持水、电解质平衡,低血压,出血,生物不相容性,血栓,感染：,失盐综合征,心血管并发症,低温,不良反响,参考文献,中华急珍医学杂志,2006,15(8).69,中国小儿急救医学杂志,2006.13(4).313,