《新生儿与新生儿疾病 第七节-第八节》医学课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六章,新生儿与新生儿疾病,第七节 新生儿胎粪吸入综合征,第八节 新生儿呼吸窘迫综合征,重点难点,熟悉,掌握,MAS,的病因、病理生理、临床表现和治疗,RDS,的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗,MAS,和,RDS,的胸片特点,新生儿胎粪吸入综合征,第七节,儿科学（第,9,版）,概念,新生儿胎粪吸入综合征,(meconium aspiration syndrome,，,MAS),主要原因：,由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水所致,病理特征：呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症,生后即出现呼吸窘迫，易并发肺动脉高压和肺气漏,多见于足月儿或过期产儿,儿科学（第,9,版）,胎儿在宫内或,分娩过程缺氧,消化道血流量,减少,迷走神经,兴奋,肠壁,缺血,肠蠕动,增快,括约肌松弛,排出,胎粪,胎儿产生呼吸,运动,将胎粪吸入气管内或肺内,胎儿娩出建立有效呼吸后,胎粪,吸入,（一）病因和发病机制,儿科学（第,9,版）,较大胎粪颗粒完全阻塞气道,正常肺泡,不均匀气道阻塞,和,肺组织化学,性炎症,肺内分流增加,肺不张,黏稠,胎粪颗粒不完全阻塞,肺泡通换气功能代偿性增强,低氧血症,肺气肿,肺泡通气量下降，引起,CO,2,储留,吸气时小气道扩张，气体进入,肺泡,呼气时小气道阻塞，气体不能完全呼出,肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸,胎粪（主要是其中的胆盐）,刺激,局部引起化学性炎症,加重通换气功能障碍,（一）病因和发病机制,儿科学（第,9,版）,严重,缺氧,/,混合性酸中毒加重,肺动脉痉挛或其肌层增生,肺动脉阻,力增高,右心压力增加,卵圆孔水平的右向左分流,功能性关闭或未闭的动脉导管重新或保持开放，导管水平的右向左分流,肺动脉高压,新生儿持续,肺动脉高压（,PPHN,）,（一）病因和发病机制,吸入混胎粪的羊水,呼吸系统表现,PPHN,儿科学（第,9,版）,（二）临床表现,吸入混胎粪的羊水：,诊断的必备条件,儿科学（第,9,版）,羊水混有胎粪,分娩时可见羊水混胎粪,患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有,胎粪污染的痕迹,口、鼻腔吸引物中含有胎粪,气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪,确诊,呼吸系统症状,儿科学（第,9,版）,呼吸系统,常于生后开始出现呼吸急促（,60,次,/,分）,、青紫、,鼻翼扇动和三凹征等呼吸窘迫表现,部分患儿可出现呼气性呻吟,胸廓饱满，前后,径增加,肺气漏：呼吸,窘迫突然,加重、呼吸,音明显减弱,早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰,音,症状的轻重与吸入的羊水性质（混悬液或块状胎粪等）和量的多少有关,PPHN,儿科学（第,9,版）,PPHN,主要表现：,持续而严重的青紫，青紫程度与肺部体征不平行（青紫重，体征轻）,部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音,严重者可伴发休克、心力衰竭,实验室检查：,动脉血气分析示：,pH,值下降，,PaO,2,降低，,PaCO,2,增高；血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管内吸引物及血液的细菌学培养,影像学检查：,（,1,）,X,线,（,2,）肺,CT,（,3,）心脏彩超,儿科学（第,9,版）,（三）辅助检查,双肺可见模糊小斑片影,右侧水平叶间胸膜增厚,儿科学（第,9,版）,肺,X,线,肺,CT,双肺可见模糊小斑片影,彩色,Doppler,检查：,用于评估和监测肺动脉的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流，以及三尖瓣返流征象，更有助于,PPHN,的诊断。,儿科学（第,9,版）,彩超结果：,左上图为心尖四腔心切面，显示右室（,RV,）和右房（,RA,）的增大。房间隔膨向左侧提示右房的压力远高于左房。右侧两张图均为胸骨旁短轴切面，显示了典型的右心室容量负荷过重表现，即收缩期及舒张期室间隔平坦。左下图为三尖瓣反流的连续多普勒频谱。,肺动脉高压的超声图像,明确吸入混胎粪的羊水病史,（气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪,）,呼吸窘迫症状,胸部,X,线改变,儿科学（第,9,版）,（四）诊断,1.,促进气管内胎粪排出,可气管插管后进行吸引,2.,对症治疗,（,1,）氧疗,（,2,）机械通气治疗,：持续正压通气（,CPAP,）,、常频机械通气、,高频通气,、体外膜肺氧合（,ECMO,）,（,3,）肺表面活性物质治疗,（,4,）其他治疗：限制液体量、抗生素、维持正常循环、镇静剂及肌松剂、保温、热卡等,儿科学（第,9,版）,（五）治疗,儿科学（第,9,版）,原理：以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加,HFV,可作为呼吸机治疗的首选,高频振荡通气（,HFOV,）在新生儿,HFV,中使用频率最高,目前广泛应用于,MAS,治疗，特别是合并严重肺气漏和,PPHN,（特别是需联合吸入,NO,）时,高频通气（,high-frequency ventilation,HFV,）,儿科学（第,9,版）,积极,防治胎儿宫内窘迫和产时,窒息,评估为有活力（呼吸规则，肌张力好，心率,100,次,/,分）的新生儿，可进行观察不需气管插管吸引，如无活力，建议气管插管，将胎粪吸出,气,道胎粪吸出,前，一般,不应进行正压,通气,（六）预防,新生儿呼吸窘迫综合征,第八节,新生儿呼吸窘迫综合征,(respiratory distress syndrome,，,RDS),主要原因：,缺乏肺表面活性物质,(pulmonary surfactant,PS),病理：肺透明膜形成，又称肺透明膜病,(hyaline membrane disease,HMD),生后不久出现,进行性加重的呼吸窘迫,多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高,概念,儿科学（第,9,版）,（一）,病因,儿科学（第,9,版）,早产,糖尿病母亲婴儿,择期剖宫产儿,其他：围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥、母亲低血压等,RDS,的根本原因是,PS,缺乏,（,二,）发病机制,儿科学（第,9,版）,PS,合成量愈少,早产儿胎龄愈小,肺顺应,性愈差,通气,/,血流降低,低氧,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,肺毛细血管通透性增高,纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜,肺间质水肿,加重气体弥散障碍,抑制,PS,合成,恶 性,循 环,儿科学（第,9,版）,（三）临床表现,呼吸,窘迫,进行性加重,(6,小时内,),呼吸急促,鼻扇,呼气呻吟,吸气性三凹征,发绀,多数生后第,2,、,3,天病情严重，,72,小时后明显好转,代偿潮气量减少,增加气道横截面积,呼气时声门不完全开放,呼吸辅助肌参与通气,氧合不足,减少气流阻力,满足增加的肺扩张压,提示还原血红蛋白高于,50g/L,肺内气体潴留产生正压,防止肺泡萎陷,严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛,胸廓扁平,呼吸音减低,呼气时肺泡萎陷,潮气量小,细湿啰音,肺泡有渗出,（三）临床表现,儿科学（第,9,版）,对氧需求增加,代谢性酸中毒,喂养困难,呼吸暂停,周身发凉发花,肝脏短时间内进行性增大,胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音,动脉导管开放（,PDA,）,（三）辅助检查,1.,实验室,检查,动脉血气分析：,pH,值降低，,PaO,2,降低，,PaCO,2,增高,泡沫试验、卵磷脂,/,鞘磷脂（,L/S,）值：目前临床极少应用,2,.,X,线检查,目前确诊,RDS,的最佳手段，,可见三大典型表现,（,1,）毛玻璃样改变,（,2,）支气管充气征,（,3,）白肺,3.,超声波检查,有助于动脉导管开放的确定诊断,儿科学（第,9,版）,毛玻璃样改变,儿科学（第,9,版）,双肺呈普遍性透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,支气管充气征,白肺,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,未见正常肺纹理,肺肝界及肺心界均消失,湿肺,B,组链球菌肺炎,膈疝,（四,）鉴别诊断,儿科学（第,9,版）,湿肺,儿科学（第,9,版）,湿肺,相同,点,1,.,表现,为呼吸增快、重者,有青紫和,呻吟,2,.,听诊,呼吸音减低，,可闻及湿,啰,音,不同点,1,.,为,暂时性呼吸增快（一般,2,3,天症状缓解消失），,多,见于足月儿，为自限性疾病,2,.,多数,吃奶佳、哭声响亮及反应好,3,.X,线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点,状云雾,影，,常见,毛发,线（叶间积液,）,湿肺,-X,线表现,儿科学（第,9,版）,生后,2,小时见双肺细颗粒影,右肺更明显,24,小时后上述改变,消失,肺野正常,B,组链球菌肺炎,儿科学（第,9,版）,B,组链球菌肺炎,不同点,1,.,母亲,妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水,有异味,史,2,.,母,血或宫颈拭子培养有,B,组链球菌生长,3,.,病程与,RDS,不同,4,.,化验提示有感染证据，抗生素治疗有效,相同,点,临床表现、,X,线胸片表现与本病难以区别,B,组链球菌肺炎,-X,线表现,儿科学（第,9,版）,肺部表现与,RDS,不易区分,膈疝,儿科学（第,9,版）,不同点,1.,呼吸急促通常为阵发性,2.,患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音,3.,腹部凹陷,4.,胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，,纵隔向对侧移位,相同,点,表现为生后不久出现阵发性呼吸急促及青紫,膈疝,膈疝,-X,线表现,儿科学（第,9,版）,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影,1.,一般治疗,（五）,治疗,2,.,氧疗和辅助通气,儿科学（第,9,版）,3,.PS,替代治疗,4.,关闭动脉导管,儿科学（第,9,版）,保温,监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气,保证液体和营养供应,抗生素,一般治疗,儿科学（第,9,版）,吸氧,无创辅助通气：,CPAP,、,NIPPV,、,BiPAP,、,HHHFNC,、,NHFV,等,常频机械通气,高频机械通气,氧疗和辅助通气,儿科学（第,9,版）,CPAP,BiPAP,儿科学（第,9,版）,常频机械通气,HFV,儿科学（第,9,版）,所有存在,RDS,高危因素的早产儿，生后早期应用,CPAP,，可较少,PS,应用及气管插管,已确诊的,RDS,，使用,CPAP,联合,PS,是,RDS,治疗的最佳选择,方法：鼻塞最常用,参数：压力为,38cmH,2,O,，,RDS,至少保证,6cmH,2,O,，,但一般不超过,810cmH,2,O,。气体流量最低为患儿每分通气量的,3,倍或,5L/min,，,FiO,2,则根据,SaO,2,进行设置和调整,CPAP,儿科学（第,9,版）,应用指征：,已确诊,RDS,或产房内预防性使用,使用时间：,尽早使用，部分,RDS,仍在进展患儿，需使用第二剂或第三剂,使用剂量：,不同,PS,产品均有各自的推荐剂量，首剂多为,100200mg/kg,，第二剂或第三剂给予,100mg/kg,使用方法：,气管插管缓慢注入肺内（目前已开展微创技术使用,PS,，即,LISA,和,MIST,技术）,PS,替代疗法,儿科学（第,9,版）,保守处理：,保证足够的肺氧合 限制液体量 维持红细胞比容 机械通气时，维持适当,PEEP,利尿剂。,药物关闭：,吲哚美辛：剂量为,0.2mg/kg,，静脉用药，间隔,12,24,小时，连用,3,剂；布洛芬：首次剂量,10mg/kg,，第,2,剂和第,3,剂各,5mg/kg,，间隔,24h,，口服。,手术治疗：,若药物治疗后,PDA,仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，行手术结扎。,关闭动脉导管,1,.,早产儿转运：,将妊娠不足,30,周存在早产风险的孕妇转运到具有救治,RDS,能力的围产中心,（六）预防,2,.,促胎肺成熟：,对所有妊娠不足,34,周存在早产风险的孕妇，应给予产前激素治疗,儿科学（第,9,版）,3,.,避免择期剖宫产：,对妊娠不足,39,周者，如没有明确指征，不建议择期剖宫产,MAS,患儿生后产房复苏很关键,RDS,是早产儿常见的并发症，胎龄越小，发病率越高,PS,缺乏是,RDS,的根本原因,RDS,的,X,线三大表现：毛玻璃样改变、支气管充气征、白肺,RDS,的治疗关键是尽早使用,CPAP,辅助通气和补充,PS,