胸腔镜手术在胸外科的应用课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,胸腔镜在胸外科的应用,胸腔镜在胸外科的应用,微创外科,使病人重获自信,移植外科,赋予病人新的生命,21,世纪，医学界最活跃、最令人瞩目的发展是,微创外科和移植外科,微创外科 21世纪，医学界最活跃、最令人瞩目的发展是,建立微创手术的技术标准,1.,局部标准,近远期效果 手术切口缩小 径路缩短 手术范围缩小 组织损伤减轻 操作时间缩 术后疼痛减轻 舒适感增加,2.,全身标准,全身反应减轻 主要脏器功能的影响减小 对血液及生化指标影响减小,3.,心理标准,消除术前手术恐惧心理 消除和减轻术后心理负担（如保持美观等）,4.,社会标准,恢复快住院时间短 费用低 技术难度下降 可操作性强,容易推广,建立微创手术的技术标准1.局部标准,开展胸腔镜外,科技术的要素,病人条件,设备条件,术者技术,团队协作,开展胸腔镜外病人条件设备条件术者技术团队协作,什么是胸腔镜手术？,指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术,手辅助的电视胸腔镜手术,影像辅助的小切口直视手术,全胸腔镜手术,理念,减少创伤：体表、体内、系统功能,胸内处理病灶与传统开胸同样彻底,与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势,胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空间,什么是胸腔镜手术？指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使,历 史,胸腔镜手术,1,优缺点,2,方 法,3,适应范围,4,展 望,5,历 史 胸腔镜手术1优缺点2,胸腔镜的历史,1910,年，瑞典,Jacobaeus,教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核,20,世纪三、四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查,1992,年，第一例胸腔镜肺叶切除术完成,20,世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术,VATS,在全球范围开始应用,手术目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切除与重建,中国的历史,1992,年，我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练,1993,年成功实施,VATS,肺大疱切除,1997,年中华医学会胸腔镜外科学组成立,胸腔镜的历史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱,优缺点,肺功能要求比剖胸手术低创伤小,创伤小,视野开阔,痛苦轻,恢复快,符合美容要求,优,点,优缺点肺功能要求比剖胸手术低创伤小创伤小视野开阔痛苦轻恢复快,1,.,对腔镜设备和器械的依赖,2,.,二维图像视觉上劣于三维图像,3,.,缺乏手的直接触感,4,.,致密粘连解剖不清加大手术难度,5.,对出血的控制较差,6.,对于重建手术难度较大,7.,治疗费用相对较高,一次性耗材,缺 点,1.对腔镜设备和器械的依赖 2.二维图像视觉上劣于三维图像3,常规开胸手术切口,胸腔镜手术切口,常规开胸手术切口胸腔镜手术切口,传统开胸手术,胸腔镜手术,大切口,25,30 cm,切口,1,2 cm,需切断胸背肌肉,无切断胸背肌肉,需撑开肋骨或切断肋骨,不需撑开肋骨及切断肋骨,术后伤口较痛,术后伤口疼痛减轻,术后影响心肺功能,术后多不影响心肺功能,术后止痛药用量大,术后止痛药用量大,恢复慢,恢复快,住院天数,7,14 d,住院天数,2,5 d,传统开胸手术 胸腔镜手术 大切口2530,方 法,麻醉,体位,及,切口设计,主要技巧,方 法 麻醉 体位主要技巧,基本手术程序及器械,全身麻醉（双腔气管插管）,准备好常规开胸器械,胸腔镜,高分辨率电视监视器,胸壁辅助小切口,胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳，,血管夹，放夹器,特殊器械,Endo-GIA,Endo-TA,钛夹，肺钳，,胸膜固定器等,吸引器系统,基本手术程序及器械,胸腔镜手术在胸外科的应用课件,胸腔镜手术在胸外科的应用课件,麻醉,手术成功的保证,全麻,双腔气管插管,双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证。,麻醉手术成功的保证,体位及切口设计,切口设计原则,根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（,3-5,个不等）,切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器,切口间不可相距太近以免器械互相碰撞,三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形,不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不尽相同,不同的医生有不同的手术习惯,适合自己的就是最好的,体位及切口设计切口设计原则,体位及切口设计,1,2,3,肺、后纵隔手术,常用体位及切口,侧 卧 位,食管手术常用,体位及切口,半 俯 卧 位,前纵隔手术常,用体位及切口,半 仰 卧 位,体位及切口设计123肺、后纵隔手术侧 卧 位食管手术常用半,主要技巧,1,.,视觉为主,2,.,眼手协调,3,.,长杆操作,组织安,手术过程中安排好医生,内腔镜器械,摄,像机镜头,以及电视屏幕,医生,镜头以及手术器械都应对准病灶,医生,镜头,病变与屏幕互成一条直线,主要技巧 1.视觉为主 2.眼手协,胸腔镜手术基本共同点,肺功能要求比,剖胸手术低,穿刺点之间呈“三角型”或立体“锥型”分布,1,3,2,4,更强调术前定位,诊断的必要性,气管内双腔插管,胸腔镜手术基本共同点肺功能要求比穿刺点之间呈“三角型”或立体,适应范围,肺及,胸膜,食管,纵隔,心脏,其它,适应范围肺及食管纵隔心脏其它,肺及胸膜,食管疾病,纵隔疾病,心脏,其它,肺及胸膜,气胸,(,血气胸,),自发性或继发性,局限性,/,良性胸膜间皮瘤,胸膜粘连形成术或固定术,肺大疱型疾病,周围型肺良性肿瘤切除术,肺癌,肺,及,胸,膜,适应范围,肺适应范围,适应范围,1,2,3,4,5,食管,抗返流手术,食管肌层切开术,(Heller,术,),食管囊肿切除,食管平滑肌瘤切除,食管切除术,适应范围 1 2 3 4 5食管抗返流手术食管肌层,纵隔,胸腺瘤切除,伴有重症肌无力的胸腺切除术,良性畸胎瘤切除术,支气管囊肿,/,肠源性囊肿切除,后纵隔神经源性肿瘤切除,心包开窗术,纵隔胸腺瘤切除,心脏,PDA,钳闭术,二尖瓣交界分离术,二尖瓣置换术,冠状动脉搭桥术,心脏PDA钳闭术二尖瓣交界分离术二尖瓣置换术冠状动脉搭桥术,D,B,C,A,其它,胸交感神经节切断术,胸椎融合术,膈神经游离术,椎旁脓肿引流术,DBCA其它胸交感神经节切断术胸椎融合术膈神经游离术椎旁脓肿,禁 忌 症,1,中央型肺癌,2,严重肺气肿,3,无顺应性肺,4,深部的肺间,质肿块,5,严重的胸膜,粘连、胸腔,闭锁,6,恶性纵隔肿,瘤,7,有外侵的食,管肿瘤等,1,2,7,6,5,3,4,禁 忌 症1中央型肺癌5严重的胸膜1276534,手术步骤,(,一,),肺叶切除,1,侧卧位，切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。,2,放人胸腔镜：在选定的部位作长,1,1,5cm,的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、,肋间肌,并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第,2,第,3,个套管切口，在胸腔镜监视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。,3,分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器,(GIA),切开缝合。,4,肺动脉的处理：经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。用,GIA,切断缝合处理动脉。肺门血管和支气管一同处理。金属夹处理法。,5,肺静脉的处理：同肺动脉处理。,6,支气管处理：以,GIA,切断缝合。,7,手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。,手术步骤 (一)肺叶切除,手术步骤,(,二,),食管肌层切开术,1,体位：右侧卧位略向前倾。,2,切口：第一切口选左腋后线第,8,或第,9,肋间，第,2,、,3,、,4,切口选第,6,肋间腋前线、腋后线和肩胛骨后,2cm,。各长,10,、,10,、,5,、,10cm,。,3,手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜；显露食管肌层；使用一直角钳游离并套一带以牵引食管；切开食管肌层；直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术。,手术步骤(二)食管肌层切开术,手术步骤,(,三,),纵隔肿瘤切除术,(,以胸腺瘤手术为例,),1,取半侧卧位、侧卧位均可。,2,切口：,3,4,个。,3,手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜，金属夹处理胸腺动脉，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。,手术步骤(三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例),手术步骤,(,四,),动脉导管结扎术,1,体位：右侧卧位。,2,切口：腋后线第,6,或,7,肋间作第一切口,2,3cm,；腋前线第,3,肋作第,2,个切口；正对动脉导管的肋间作第,3,、,4,个切口。,3,手术操作：进镜后确定动脉导管位置后剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织，注意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游离后置人持夹器以钛夹夹闭动脉导管。,手术步骤 (四)动脉导管结扎术,手术步骤,1,体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位。,2,切口：采用胸腔镜常规切口。,3,手术操作：进镜后用电刀沿肿瘤边缘切开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐渐剥离、切除肿瘤，电灼止血结束手术。,(,五,),胸膜肿瘤切除术,手术步骤 1体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术,展望,胸腔镜手术永远不可能完全替代开放手术，传统胸外科仍然是微创胸外科发展的基础和保证。,如何扩展全胸腔镜手术的范围,各种疾病胸腔镜手术模式的规范化,肺血管处理的安全性,重建手术的扩展,各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展,降低一次性耗材的费用,手术指征的盲目扩大和对疾病分期不明而滥,用影像监视胸腔镜手术,展望 胸腔镜手术永远不可能完全替代开放手术，传统,Thank You!,Thank You!,