围术期液体治疗新进度课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,围手术期液体治疗新进展,泰安市中心医院 麻醉科 尹玉卿,围手术期液体治疗新进展泰安市中心医院 麻醉科 尹玉卿,主要内容,1,7,液体治疗的恰当选择,围术期液体治疗检测,围术期液体治疗现状,围术期液体需要量,正常体液分布,2,3,4,术中液体治疗方案,5,6,液体种类,主要内容17液体治疗的恰当选择围术期液体治疗检测围术期液体治,2,一、围术期液体治疗的现状,液体治疗是麻醉医师临床工作中最重要的内容之一。在过去的几十年中,围术期液体治疗已经历了多次重大改革。,70,年代前液体治疗主要是以限制为主。而近,30,多年以来是晶体与胶体液选择的分歧。,晶体液的支持者 强调其价廉，有平衡电解质，具有良好的缓冲作用。使用方便副作用小；不影响止血功能；对肾功能有保护作用；能很快恢复血浆容量，常用于复苏。胶体液导致肾小球滤过率降低,，干扰凝血机制，输入过量仍可引起长时间的肺水肿。,胶体液的支持者 扩容能力强，停留时间长，可迅速提升血压，改善血流速度和组织灌注。而大量输入晶体液后血清白蛋白浓度降低；胶体渗透压下降；毛细血管渗漏，可导致组织水肿及肺水肿。,一、围术期液体治疗的现状,3,有不少学者提出输液过量与术后并发症相关且影响预后。并指出目前的围术期液体治疗，常导致多系统创伤或外科大手术病人术后体重增加,3kg,6kg,，间质液体量增加,55%,，表现为液体正平衡。,原因在于多系统创伤或外科大手术导致机体发生毛细血管渗漏，内环境紊乱，水钠大量潴留于第三间隙。为维持循环稳定和尿量充足，液体输入量必须多于排除。,48h,72h,后，重症应激状态缓解，毛细血管通透性恢复正常，第三间隙液体回流至循环，此时每日液体排出量大于输入量，正平衡逐渐减少或出现负平衡。,但正平衡量过大，可导致组织器官水肿、缺氧、酸中毒，进而发生器官功能不全。所以部分病人尽管血流动力学指标基本恢复正常以后，最终的复苏效果仍不理想。,液体正平衡是创伤急性期液体复苏的必然结果。但如果病人心血管和肾功能难以代偿，可能出现高血容量和肺水肿并发症。,有不少学者提出输液过量与术后并发症相关且影响预后。并指出目前,4,据,Arieff,综合统计,，,美国术后肺水肿的年发生,8000,74000,例（,2400,万例,/,年），死亡率为,3.9%,。在这种情况下，液体平衡概念的提出与术后并发症的关系，特别是对危重病人的抢救及围术期液体平衡对外科大手术病人预后的影响，日益受到重视。液体治疗的最佳方案仍是目前争论的焦点。,据Arieff综合统计，美国术后肺水肿的年发生8000,5,判断液体复苏的标准，传统上以血压、心率、尿量、中心静脉压、心排出量等血流动力学指标，作为液体治疗充分的参数。,指标的局限性（,5,个不能,）,不能准确的评估血容量,不能准确评估组织灌注,不能准确证明液体的过负荷,不能准确证明液体的容量不足,不能阐明液体复苏的正确速率,长期以来关于液体治疗方案的研究较少，最佳液体输入量无统一的指导标准。临床上液体输入量仍取决于麻醉医生的经验及病人治疗的耐受性。中华医学会麻醉分会遵照循征医学方法，制定出了我国麻醉界第一个指导临床实践的重要文件，即,麻醉手术期间液体治疗专家共识,。,判断液体复苏的标准，传统上以血压、心率、尿量、中心,6,二、正常体液分布,人体体液量随年龄性别及脂肪分布稍有差异，一般男性占体重的,60%,，女性为,50%,，婴儿约占体重的,70%,80%,。,成人的体液组成（以体重为,70kg,的成年男性为例）,-,占体重,%,体液容量,-,总体液量,TBW 60 42,细胞内液,ICF 40 28,细胞外液,ECF 20 14,组织间液,IFV 16 11,血浆溶液,PV 4 3,-,二、正常体液分布 人体体液量随年龄性别及脂肪分布稍有差异,7,不同年龄段人体的体液组成,-,足月儿,(%)6,月婴儿,(%)2-14,岁,(%),-,总体液量,TBW 80 80 70,细胞内液,ICF 35 40 40,细胞外液,ECF 45 40 30,组织间液,IFV 34.5 25,血浆溶液,PV 5.5 5,全血容量,Blood 85(ml/kg)80(ml/kg)80(ml/kg),-,不同年龄段人体的体液组成,8,体液可分为细胞内液（,ICF,）和细胞外液（,ECF,），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上,Na+/K+ATP,泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。,细胞外液由组织间液（,IFV,）和血浆（,PV,）组成，其中组织间液与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体，对液体平衡具有重要作用。,细胞内液以,K+,为主，细胞外液以,Na+,为主，,Na+,是形成细胞外液渗透压的主要物质，维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。,体液可分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所,9,循环在血管内的血液，由,60%,的血浆和,40%,的红细胞、白细胞和血小板组成，其中,15%,分布于动脉系统，,85%,分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是,Na+,和,Cl-),和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。,组织间液分布于血管与组织细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如,Na+,和,Cl-,）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。,循环在血管内的血液，由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和,10,三、围术期液体治疗的监测,临床尚无一种直接准确监测的方法，因此需要对手术患者的多项监测指标进行综合分析与评估，以做出正确的判断。,1.,无创循环监测指标,（,1,）心率（,HR),麻醉手术期间患者心率突然逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。,（,2,）无创血压（,NIBP,）,血压监测通常采用无创袖带测压，一般维持术中收缩压大于,90mmHg,或平均动脉血压（,MAP,）大于,60mmHg,。,三、围术期液体治疗的监测 临床尚无一种直接准确监测的方法,11,（,3,）颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度，是术中判断血容量的有效指标。,（,4,）尿量,尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在,1.0ml/(,kg.h,),以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌曾加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。,（,5,）脉搏血氧饱和度,(SpO2),SpO2,是围术期的重要监测指标，在组织血流灌注良好的情况下，如果,SpO2,波形变小而下降，或者描记随呼吸波形而变化，则提示患者血容量严重不足。,（,6,）超声心动图,超声心动图如经食道超声,(TEE),，已逐步成为术中常用的监测指标，可有效评估心脏充盈程度,.,（3）颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度，是术中判断血容量的有,12,2.,有创血流动力学监测指标,（,1,）中心静脉压,CVP,是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续,CVP,监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）进行记录，应重视,CVP,的动态变化，必要时可进行液体负荷试验。,（,2,）有创动脉血压,(IABP),有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波形与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化,13%,，或收缩压下降,5mmHg,，则高度提示血容量不足。,2.有创血流动力学监测指标,13,（,3,）肺动脉楔压（,PAWP,）,也称漂浮导管测压,(Swan-Gam,导管,),。,PAWP,是反映左心功能和左心容量的有效指标，,PAWP,升高是左心室功能失调的表现之一。在高危病人中采用漂浮导管还可监测每搏量（,SV,），肺毛细血管楔压（,PAWP,），输出血量（,CO,），心脏指数（,CI,），等血流动力学指标有助于液体治疗效果的评估。常用于体外循环心脏及大血管手术。,（3）肺动脉楔压（PAWP）,14,3,相关实验室检测指标,（,1,）血常规，电解质，血糖，肾功能，及凝血系统等。,（,2,）动脉血气，,pH,对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义。氧分压,(PO2),用于了解氧供（,DO2,）与氧耗（,VO2,），通过两者的关系可以了解机体循环系统运输氧的能力，以及机体组织对氧的摄取和利用情况，在高危病人中存活率与,DO2,密切相关，通过提高苏复病人的氧运输参数降低死亡率。二氧化碳分压,(PCO2),是反映呼吸性、,SB,、,AB,是反映代谢性酸碱平衡的重要指标。,（,3,）乳酸（,BL,）及胃黏膜,PH,（,pHi,）是目前提出评估预后及治疗终点简单有效的指标。血清乳酸水平可以反应组织氧供与氧需平衡情况，可以较准确反映组织低灌注和休克的严重程度，临床研究也表明，乳酸水平升高与危重病人死亡率和器官衰竭呈正相关，特别是乳酸清除时间（乳酸清除时间越早,24h,，死亡率为,3.9%,，,24h,以后为,13.3%,以上）。胃黏膜是休克受累最敏感的脏器，同时也是复苏最后恢复灌流的,器官,。,3 相关实验室检测指标,15,四、围术期液体需要量,围术期液体正常生理需要量，包括隐性失水（占,25%,）和显性失水两部分。,1,隐性失水,隐性失水是通过皮肤和呼吸蒸发丢失的水分（据测算每,1kcal,能量消耗,o.5ml,水分）,机体每日能量消耗估计有两种方法：,（,1,）按体重为单位计算：,0,10 kg(,第一个,10kg),为,100kcal/kg/d,；,11,20kg(,第二个,10kg),为,50kcal/kg/d,；,20kg,以上为,20kcal/kg/d,。,按体重,60Kg,病人为例,10100+1050+2040=2300,（,kcal/d,）,（,2,）以体表面积计算：大约,1800,2000kcal.m,2,/d,。,该病人隐性失水为,23000.5=1150,（,ml/d,）,四、围术期液体需要量 围术期液体正常生理需要量，包括隐性,16,2,显性失水,显性失水是通过尿液排泄的失水量。据测算每,100kcal,能量消耗可引起,65ml,丢失（既排泄的尿量）。,即得每,60Kg,的病人每日显性失水量估计，,0.652300=1495ml,另外，每,1Kcal,能量可因化学反应产生,0.15ml,的内生水，即,0.152300=345ml,。每日维持需要液体总量：,1150+1495-345=2300ml,。正好相当于,1ml/Kcal/d,。,2 显性失水,17,五、术中液体治疗方案,每日正常生理需要量：按三个,10Kg,计算（见下表）,-,体重 液体总量,(ml/kg/d),输液速度,(ml/kg/h),-,第一个,10Kg 100 4,第二个,10Kg 50 2,以后每个,10kg 20-25 1,-,一个,60Kg,的病人即得,410+210+140=100ml/h,五、术中液体治疗方案每日正常生理需要量：按三个10Kg计,18,术前累计液体缺失量（禁食禁饮）：按以上,60 Kg,的病人为例，禁食禁饮,8,小时。,即输入,100 ml8=800ml,3,麻醉和手术中丢失量：,麻醉手术期间液体存在体内的再分布，手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失，炎症，应激，创伤状态下血管内部分液体向血管外转移，渗出至浆膜或细胞间隙；导致血管内容量减少；这部分进入非功能区的液体将加重血容量丢失和组织水肿。须在术中根据病人的差异，手术的不同，术中液体