胃食管反流病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,胃食管反流病,2,概 念,是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。,3,流行病学特点,西方国家常见（,715%,）、我国较少见,(5.77%),4060,岁为发病高峰。,男女发病无差异，但反流性食管炎男性多于女性（,23,：,1,）。,4,分 类,反流性食管炎,：占胃食管反流病的半数，内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等改变。,内镜阴性的胃食管反流病,：内镜下可无反流性食管炎表现。,5,病因和发病机制,病因：,消化道动力障碍性疾病，存在胃酸或胆酸、胰液等的食管反流。,发病机制：,为抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。,6,食管抗反流防御机制,抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖结构。主要为食管下括约肌及其压力。,食管清除作用：容量清除为主要方式。,食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层、表面,HCO,3,-,、复层鳞状上皮及黏膜下血供。,7,LES,压降低的因素,激素,:,胆囊收缩素 胰升糖素 血管活性肽,食物,:,巧克力 咖啡 高脂肪,药物,:,钙通道阻滞剂 地西泮,腹内压增高,:,妊娠 腹水 呕吐,胃内压增高,:,胃扩张 胃排空延迟,一过性,LES,松弛,8,食管清除作用,容量清除,：一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过,1-2,次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，是食管廓清的主要方式,唾液中和,：残余部分由唾液中和,胃食管返流病时食管清除功能减弱和或唾液分泌减少，容量清除下降，化学反冲作用降低。,9,食管粘膜屏障,上皮前因素,：,包括粘液层，粘膜表面的,HCO-3,浓度；,上皮因素,：,包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输、细胞内缓冲液、细胞代谢等功能；,上皮后因素,：,系指组织的内基础酸状态和血供情况。,长期抽烟、饮酒、浓茶、及抑郁、紧张等心理障碍可导致粘膜屏障作用下降、不能抵御返流物的损伤,10,反流物对食管黏膜的攻击作用,胃酸和胃蛋白酶：主要成分,十二指肠液,:,胆汁和胰酶，称碱性返流性食管炎,11,病 理,反流性食管炎病理组织学改变,：复层鳞状上皮增生、乳头向上皮层生长、固有层炎性细胞浸润、糜烂及溃疡、,Barrett,食管。,内镜下食管炎表现,：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,12,正常食道粘膜,13,食 道 炎,食管炎,B,级,食管炎,D,级,14,Barret,食管,指食管与胃交界的齿状线,2cm,以上出现柱状上皮代替鳞状上皮。内镜下表现为粉红略带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌行或岛状。,15,Barrett,食管,16,临 床 表 现,反流症状,：反酸、反食、反胃、嗳气。,反流物刺激食管症状,：烧心、吞咽困难和吞咽痛、胸骨后痛。,其他,：咽部异物感、咽喉炎、肺炎、非季节性哮喘。,并发症,：上消化道出血、食管狭窄、,Barret,食管。,17,实验室及其他检查,内镜检查：诊断反流性食管炎最可靠的方法,24,小时食管,pH,监测,食管吞钡,X,线检查,食管滴酸试验,食管测压,18,食管以外的损害,咽喉炎,：返流物刺激咽喉部,哮喘和吸入性肺炎,：返流物吸入气道引起呼吸道痉挛,19,内镜下食管炎分级,(1999,年我国,),0,级：正常粘膜,1,级：食管粘膜下段呈点状或条状发红、糜烂，但无融合,2,级：食管粘膜呈条状发红、糜烂、并有融合，但非全周性。,3,级：病变广泛，粘膜糜烂融合呈全周性，或溃疡存在。,20,食 道 炎,食管炎,2,级,食管炎,3,级,21,胆汁反流性食管炎,22,食管霉菌,23,24,小时食管,pH,监测,方法：,将一置于腔内的,pH,电极，逐渐拉入食管内，并置于,LES,之上约,5cm,处。此时嘱患者取仰卧位并作增加腹部压力的,运,动,，,如食管内,pH,下降至,4,以下，说明有,GER,存在。,指标：,近年来，,24,小时食管,pH,监测已成为测定有无酸性,GER,的标准,。,我国正常,24,小时食管,pH,监测,pH,4,的时间在,6%,以下，持续,5,分钟以上的次数,3,次，反流最长持续时间为,18,分钟,。,24,食管吞钡,X,线检查,敏感性不高，,假阴性较多。,主要用于排出食管癌等食管疾病。严重的试管炎可有阳性表现。,阳性表现：早期食管下段痉挛，可见食管下端轻度狭窄,;,晚期纤维增生,瘢痕收缩,器质性狭窄,.,溃疡时管壁轮廓轻度不规则,呈锯齿状,.,25,食管滴酸试验,方法,：,患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达,30,35cm,时，先滴入生理盐水，每分钟约,10ml,，历,15,分钟。如患者无特殊不适，换用,0.1N,盐酸，以同样滴速滴注,30,分钟,。,结果,：,在滴酸过程中，出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初,15,分钟内出现。如重复二次均出现阳性反应，并可由滴入生理盐水缓解者，可判断有酸,GER,，试验的敏感性和特异性约,80%,。,26,诊 断,有明显的反流症状加内镜下有反流性食管炎的表现：诊断成立,有典型反流症状而内镜阴性者：质子泵试验性治疗效果明显或,24,小时食管,pH,监测阳性：诊断可成立,无典型反流症状者需结合内镜、,24,小时食管,pH,监测、质子泵试验性治疗等综合分析,27,鉴 别 诊 断,反流者：与其他病因食管炎、消化性溃疡、消化不良、胆道疾病以及食管动力性疾病,胸痛者：应与心源性、非心源性胸痛相鉴别,吞咽困难者：与食管癌、贲门失弛缓证相鉴别,吞咽疼痛者：与感染性食管炎、药物性食管炎鉴别,28,治 疗,一般治疗,药物治疗,抗反流手术,并发症的治疗,29,一般治疗,床头端的床角抬高,1520cm,睡前不宜进食，进餐后不宜立即卧床,饮食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。,避免肥胖、便秘、紧束腰带,避免应用降低,LES,的药物：如硝酸甘油制剂、钙通道阻滞剂、茶碱等。,30,药物治疗,促胃肠动力药：西沙必利（,515mg,，日,34,次）。,H,2,受体拮抗剂：轻、中症患者。,质子泵抑制剂：用于严重食管炎患者,抗酸药：症状轻，间歇发作者。,31,维持治疗,本病在用,药,好转而停药后，由于其,LES,张力未能得到根本改善，故约,80%,病例在,6,个月内复发。,维持用药指征,：停药后很快复发，症状持续；合并食管溃疡、食管狭窄和,BARRET,食管。,应用药物,：,H2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮,抗剂,任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。,32,抗反流手术治疗指征,严格内科治疗无效。,内科治疗有效但不能坚持长期服药。,经扩张治疗后仍反复发生食管狭窄者。,确证由反流引起严重食管反流者。,33,并发症的治疗,食管狭窄：内镜下食管扩张治疗、手术切除。,Barret,食管：,PPI,长期治疗、抗反流手术、加强随访、重度异常增生及时手术切除。,34,总结,掌握胃食管反流病的概念、临表、治疗及维持治疗方案。,熟悉胃食管反流病的病因、发病机制、病理,重点：胃食管反流病临表、治疗及维持治疗方案。,Barret,食管的概念,