新生儿黄疸的诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿黄疸的诊治,宁德市闽东医院 陈东亮,新生儿黄疸的诊治宁德市闽东医院 陈东亮,1,病因,胆红素生成过多,肝脏胆红素代谢障碍,胆汁排泄障碍,病因胆红素生成过多,2,胆红素生成过多,红细胞增多症,血管外溶血,同族免疫性溶血,感染,肠肝循环增加,红细胞酶缺陷、形态异常、血红蛋白病等,胆红素生成过多,3,肝脏胆红素代谢障碍,缺氧和感染,遗传代谢综合征,药物,其他如,甲状腺功能低下,、垂体功能低下等,肝脏胆红素代谢障碍,4,胆汁排泄障碍,新生儿肝炎：多种病毒感染引起的宫内感染,先天性代谢性疾病,胆管阻塞,胆汁排泄障碍,5,7580%,2025%,1gHb,34mg,UDPGT,UDPGD,肠道菌群,RBC,多,胎粪,100mg,7580%2025%1gHb34mgUDPGT肠道菌,6,新生儿黄疸的诊治课件,7,红细胞数量代偿性升高,过多的红细胞破坏,新生儿红细胞寿命短（早产儿,70,天，足月儿约,80,天）,血红蛋白的分解速度是成人的,2,倍,肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多,出生后血氧分压升高,胎儿期血氧分压低,1,、胆红素生成过多,2,、血浆白蛋白联结胆红素的能力不足,3,、肝细胞处理胆红素能力差,胆红素,+,白蛋白,胆红素与白蛋白连结减少,早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低,酸中毒,未结合胆红素,UDPGT,+Y,、,Z,蛋白 结合胆红素,结合胆红素生成少,Y,蛋白少,UDPGT,含量低、活性差,肝细胞排泄结合胆红素到肠道的能力暂时低下,红细胞数量代偿性升高过多的红细胞破坏新生儿红细胞寿命短（早产,8,4.,肠肝循环特点,尿胆原及其氧化产物,随粪便排出,结肠,肾脏排泄,肝脏：变成结合胆红素,细菌,未结合胆红素增加,肠肝循环增加,排泄延迟,肠道：结合胆红素,葡萄糖醛酸苷酶,细菌缺乏,4.肠肝循环特点尿胆原及其氧化产物随粪便排出结肠肾脏排泄肝脏,9,诊断,判断黄疸程度,进一步完善病史，家族史，体格检查,诊断判断黄疸程度,10,正 常,直接胆红素升高,黄 疸,总胆红素,足月儿,12.9mg/dl,早产儿,15mg/dl,或每日升高,5mg/dl,（生理性黄疸）,足月儿,12.9mg/dl,早产儿,15mg/dl,或每日升高,5mg/dl,（病理性黄疸）,改良,Coombs,试验,阳 性,阴 性,Rh,、,ABO,及,其他血型不合,直接胆红素,RBC,压积,正常或降低,升 高,RBC,形态,网织,RBC,感染、胎胎输血,母胎输血、,SGA,LGA,、脐带延迟结扎,异 常,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、,DIC,窒息、感染、头颅血肿、,IDM,幽门狭窄、小肠闭锁、,Lucey-Driscoll,综合征,Grigler-Najiar,综合征,Gilbert,综合征、甲低,母乳性黄疸,细菌或,TORCH,感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁,1,抗胰蛋白酶缺乏,间接胆红素升高,正 常直接胆红素升高黄 疸总胆红素足月儿12.9mg/dl,11,判断黄疸程度,胆红素换算,1 mg/dl=17.1,mol/L,判断黄疸程度胆红素换算,12,判断黄疸的程度,Discuss and,Repeat,Call MD now,No,concerns,判断黄疸的程度Discuss and Call MD now,13,相关病史,家族史,父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血,兄弟姐妹新生儿黄疸史,兄弟姐妹肝病史，如囊性纤维化，半乳糖血症，络氨酸血症，高蛋氨酸血症，,Crigler-Najjar,等,母孕史,孕期不明原因疾病,怀孕期用药,相关病史家族史,14,发动和分娩史,吸引产出,胎膜早破,Apgar评分,婴儿病史,胎粪排出延迟或便次减少,热卡摄入,呕吐,发动和分娩史,15,黄疸,检测血清胆红素,生理性黄疸,生后23d出现,35d加重,23周消退,总胆红素220.6(256.5),mol/L,每日增加,85,mol/L,一般状况良好，无其他临床表现,病理性黄疸,生后24h内出现的黄疸,总胆红素,220.6(256.5),mol/L,胆红素每日增加85,mol/L,血清结合胆红素34,mol/L,黄疸持续时间,2周(早产儿4周),或黄疸退而复现,临床观察 动态随访,进一步分析黄疸原因,黄疸检测血清胆红素生理性黄疸病理性黄疸临床观察 动态随访进,16,胆红素脑病及其预防,胆红素脑病又名核黄疸（晚期最后阶段）,（一）临床：神经综合征（分四期）,1.,警告期（,0-12hr,）：黄疸明显加重，嗜睡，,吸吮减弱，肌张力减低,2.,痉挛期（,12-24hr,）：凝视，高热，哭声高尖，抽搐，角弓反张，呼衰，肺出血，死亡,3.,恢复期（,2,天后）：逐渐恢复,4.,后遗症期（,2,月后）：智力低下，脑瘫，四联症（手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）,胆红素脑病及其预防 胆红素脑病又名核黄疸（晚期最后阶段）,17,（二）病理,脑组织的特定区域（海马、苍白球、基底节）,被未结合的胆红素黄染、引起神经毒性作用。,胆红素脑病及其预防,（,三）预防,积极治疗高胆红素血症,聚集,结合,沉积,（核黄疸）,（可逆）,（治疗后可逆）,（不可逆）,（二）病理胆红素脑病及其预防（三）预防聚集结合沉积（核黄疸,18,讨论,患儿,A,：足月，第,3,天，,13mg/dl,患儿,B,：早产，第,2,天，,8mg/dl,患儿,C,：足月，第,6,天，,14mg/dl,患儿,D,：足月，第,1,天，,5mg/dl,ABCD,谁需要干预？,讨论患儿A：足月，第3天，13mg/dl,19,足月儿干预,胆红素,mol/L(mg/dl),时龄,考虑光疗,光疗,光疗失败换血,换血,24,103(6),154,(9),205,(12),257,(15),48,154(9),205,(12),291,(17),342,(20),72,205(12),257,(15),342,(20),428,(25),72,257(15),291,(17),376,(22),428,(25),足月儿干预,20,早产儿干预,胎龄,出生体重,胆红素,mol/L(mg/dl),出生,24h,48h,72h,光疗,换血,光疗,换血,光疗,换血,28w,1786,86120,86120,120154,120,154171,1000g,(15),(57),(57),(79),(7),(910),31w,17103,86154,103154,137152,154,188257,1500g,(16),(59),(69),(813),(9),(1115),34w,17103,86171,103171,171257,171205,257291,2000g,(16),(510),(610),(1015),(1012),(1517),36w,17120,86188,120205,205291,205239,274308,2500g,(17),(511),(712),(1217),(1214),(1618),早产儿干预,21,新生儿黄疸的诊治课件,22,2004,年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第,95,百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换血的小时胆红素列线图，便于临床使用。,2004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95百分位即为异,23,“Bhutani,曲线,”,“Bhutani 曲线”,24,AAP,新生儿黄疸光疗干预曲线,该曲线水平开始光疗,AAP新生儿黄疸光疗干预曲线该曲线水平开始光疗,25,AAP,新生儿黄疸换血干预曲线,AAP新生儿黄疸换血干预曲线,26,危险因素,新生儿溶血,(,自身免疫性溶血,),、,G-6PD,缺陷、窒息、缺氧、酸中毒,(,尤其高碳酸血症,),、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、清蛋白,30g,L,危险因素新生儿溶血(自身免疫性溶血)、G-6PD缺陷、窒息、,27,新生儿黄疸的诊治课件,28,治疗,一般以血清总胆红素205.2(或220.6),mol/L，间接胆红素增高为主，进行光疗，342.0,mol/L为换血标准。,近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况。,治疗一般以血清总胆红素205.2(或220.6)mol/,29,治疗手段,光疗,换血疗法,药物治疗,治疗手段光疗,30,新生儿黄疸的诊治课件,31,新生儿黄疸的诊治课件,32,光疗,光、氧,胆汁、尿液排出,4Z,，,15Z-,胆红素,4Z,，,15E+,光红素,光疗光、氧胆汁、尿液排出4Z，15Z-胆红素4Z，15E+光,33,当胆红素水平超过,225mol/L,时，,24,小时光疗能降低,50%,血清浓度。,当胆红素低于,100mol/L,时，,已达“饱和点”，不能进一步降低胆红素。,当胆红素水平超过225mol/L时，,34,光疗副作用,发热,：荧光灯产热,腹泻,：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁,皮疹,：原因不明,核黄素缺乏与溶血,：核黄素吸收高峰在,450nm,，蓝光治疗时与胆红素同时分解，光疗超过,24h,可造成体内核黄素缺乏。而核黄素缺乏影响黄素腺嘌呤二核苷酸的合成，使红细胞谷胱甘肽还原酶活性降低，导致溶血加重,青铜症,：胆汁郁积，光疗阻止胆管对胆红素光氧化物的排泄,光疗副作用发热：荧光灯产热,35,适应症,:,产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐血,Hb4.5mg/dl(76.9mol/l),及胎儿水肿者,足月儿血清总胆红素,20mg/dl(342mol/L),或出生,12,小时内胆红素上升,12mol/,小时,出现胆红素脑病的早期表现（警告期）,早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征,换血疗法,换血疗法,36,血源,：,Rh,不合溶血症；,传统选用：,Rh,系统同母亲、,ABO,系统与新生儿 相同的血液。,近年来可选用与患儿,同型的血液,ABO,不合溶血症：,传统选用：,AB,型血浆和,O,型红细胞混合血。,近年来可选用与患儿,同型的血液,换血量,：,150-180ml/kg,血源：Rh不合溶血症；,37,方法,：,种 类 换 血 途 径 特 点,单管交替,脐静脉,较慢，不同步,脐动脉 较慢，不同步,中心静脉 最慢，不同步,脐静脉,与,脐动脉,最快，同步,双管同步,桡动脉,与,脐静脉,较快，同步,桡动脉,与,周围静脉,较慢，同步,脐静脉,与,周围静脉,较慢，同步,方法：种 类 换 血 途 径 特 点单管交,38,治疗药物,白蛋白,(1g/kg),或血浆,(10ml/kg),增加胆红素与白蛋白的结合,苯巴比妥,(5mg/kg/d),葡萄糖醛酸转移酶诱导剂,5%,碳酸氢钠,(35ml/kg),提高,pH,值有利于胆红素与白蛋白结合,静脉丙种球蛋白,(0.41g/kg/d),封闭网状内皮系统巨噬细胞上,FC,受体,治疗药物白蛋白(1g/kg)或血浆(10ml/kg),39,锡原卟啉,(16mol/kg,im),血红素加氧酶抑制剂,微生态制剂,降低,-GD活性，减少肠肝循环,刺激肠蠕动，促排便，增加胆红素的排泄,使结合胆红素还原成尿胆原粪胆原随粪便排出,中成药茵栀黄,清热利湿，保肝利胆，增加胆汁排泄,抑制,-GD活性(茵陈蒿)，减少肠肝循环,锡原卟啉(16mol/kg,im),40,随访,出院后随访应根据出院时龄和危险因素评估而有所不同,出生,24 h,内出院，应在生后,72 h,随访；,出生,24,48 h,出院，应在生后,96 h,随访；,出生,48,72 h,出院者，生后,120 h,随访。,随访出院后随访应根据出院时龄和危险因素评估而有所不同,41,总结,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准,高危因素的评估,避免过度治疗或是延误治疗,密切随访，适时干预,总结不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准,42,谢谢！,谢谢！,43,