肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识2021年版,肝细胞癌以下简称肝癌在全球恶性肿瘤发病率中列第6 位，每年新发的肝癌及其死亡病例有50%以上发生在中国,我国有肿瘤登记地区的最新数据说明，肝癌发病率居恶性肿瘤第4 位，病死率居恶性肿瘤第3 位,随着现代医学科技的开展，肝癌的治疗取得了巨大进步。但是，因为早期肝癌临床病症并不明显，70%80%病人就诊时病情已为进展期。,目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。,由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓portal vein tumor thrombus，PVTT，文献报道其发生率达44%62.2%,肝癌病人一旦出现PVTT，病情开展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7 个月。,PVTT 是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。,目前，国际上对PVTT 的诊治标准仍未达成共识。,欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC为标准，将肝癌合并PVTT 归入进展期BCLC C 期，此期病人推荐分子靶向药物索拉非尼sorafenib作为惟一的治疗药物和方法。,对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗TACE、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效为此，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并PVTT 取得的临床研究成果，经编写组专家反复讨论及修订，推荐本?肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识2021 年版?。,随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识仍有待全国同行的不断更新和完善。,1 PVTT的诊断及分型,PVTT 是肝癌发生开展过程中的表现之一，对PVTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。,假设肝癌诊断明确，又有PVTT的征象各期门静脉内出现实性占位性病变，动脉期局部可见强化，门静脉期充盈缺损，那么肝癌合并PVTT 的诊断成立。,临床上，PVTT 须与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，局部抗凝治疗后可消退或好转。,PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关。国际上常用的肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本综合分期JIS等都认可PVTT 的重要性，但均未进一步细化分型。目前，针对PVTT的分型标准有日本的Vp 分型和我国程树群提出的程氏分型。,程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为：,型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；,型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；,型，癌栓侵犯至门静脉主干；,型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；,术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。,我国学者的研究说明，程氏分型较日本Vp 分型更适于中国PVTT 病人的病情评估、治疗选择和预后判断。因此，本共识推荐程氏分型作为PVTT 的中国分型标准。,2 肝细胞癌合并PVTT开展多学科协作诊治流程及路径,多学科综合治疗协作组multidisciplinary team，MDT通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使病人获益最大化。,肝癌合并PVTT 的诊治特别需要通过MDT 制订诊治方案，本编写组专家经屡次讨论后推出肝癌合并PVTT 治疗路径图图1。,首先，评估PVTT 病人肝功能状态，肝功能Child-Pugh A 级病人可根据肿瘤是否可切除、PVTT 类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。,原发灶可切除的PVTT 或型病人首选手术治疗，PVTT 型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加TACE 降期后再手术切除；,肝癌原发灶不能切除那么PVTT、型病人首选放疗+TACE，PVTT 为、型根据实际情况行放射治疗和系统药物治疗；,肝功能Child-PughB 级病人首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-Pugh A 级者那么可行相应治疗，肝功能仍为Child-Pugh B 级者那么不建议手术或肝动脉化疗栓塞TACE治疗；,肝功能Child-Pugh C 级PVTT 病人仅行对症支持治疗；合并远处转移，肝功能Child-Pugh A 级和一般情况较好的Child-Pugh B 级PVTT 病人可考虑行系统化疗或加局部治疗。,索拉非尼适用于肝功能Child-Pugh A 级和B级的各种类型PVTT病人。,3 PVTT首次治疗方法推荐,治疗原那么：,肝癌合并PVTT 的治疗应以肝功能根底为前提，根据肿瘤情况和PVTT 分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT 的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期和改善生活质量。,3.1 手术治疗,推荐1：肝功能Child-Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT 及型、ECOG PS 01 分病人首选手术切除b，A；原发病灶可切除、PVTT 型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加TACE 降期后行手术切除b，B。,推荐2：合并PVTT 病人建议术后行辅助性TACEa，A。,手术切除是肝癌合并PVTT、型病人的首选并有可能获得根治时机的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善病人的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE，尤其是PVTT、型较、型更适合手术治疗证据级别b。,对于PVTT、型病人，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT 及受累门静脉一并切除；对于型病人，切除原发病灶后，PVTT 的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT 及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无明显差异证据级别b。,目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。,降低PVTT 病人术后转移复发率主要有以下措施：,1术前放疗。术前小剂量放疗对局部PVTT 型病人如癌栓不超过门静脉主干起始处2 cm可实现PVTT 降期，在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭的发生率证据级别a。,2术后辅助TACE 可降低PVTT 病人的术后复发率，延长生存时间证据级别b。,3术后行门静脉药物输注系统drug delivery system，DDS化疗可能对预防复发有效证据级别b。,存在争议的其他辅助治疗手段：,1术前TACE 可能使PVTT 病人获益证据级别b，但可能增加手术风险；,2术后口服索拉非尼可能有助于延缓复发，但尚需大样本临床研究证实；,3术后行辅助性全身静脉化疗或放疗，目前尚缺乏高级别证据。,3.2 非手术治疗3.2.1 肝动脉灌注化疗TAI或TACE,推荐3：原发灶不能切除，PVTT 或型，肝功能Child-Pugh A 级病人可行TACE 治疗b，B，或联合放疗b，A。,推荐4：肝功能Child-Pugh B 级或PVTT、型的病人慎用TACE 治疗b，C。,TAI 是治疗不可切除肝癌合并PVTT 的常用方法，但TACE 是否可用于PVTT 或型病人尚有争议。,目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑行TACE 治疗。TACE 治疗PVTT 的疗效差异较大，完全缓解率CR为0，局部缓解率PR为19.5%26.3%，稳定率SD为42.5%62.7%。对TACE 有应答的病人中位生存期为13 个月，无应答病人中位生存期为5 个月；肝功能Child-Pugh A 级病人中位生存期为15 个月，Child-Pugh B 级仅为5 个月。因此，建议TACE 与其他治疗方法联合应用。,国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵。文献显示，使用栓塞剂TACE疗效优于仅行TAI 或内科治疗者，栓塞剂直径越小对PVTT 治疗效果越好、病人副反响越小31，术中超选可提高疗效并减少肝脏损伤。近年来，临床逐步开展载药微球栓塞治疗肝癌，但其疗效尚需进一步验证。,3.2.2 放射治疗,3.2.2.1 外放射治疗,推荐5：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能Child-Pugh A 级或B 级的病人可行放射治疗b，B。放疗技术和剂量：1靶区包括原发灶和PVTT。2三维适形放疗3DCRT/调强放疗IMRT95%方案靶区PTV4060Gy，每次23Gy。3立体定向放疗SBRT3640Gy/56Gyb，A。,推荐6：肝功能Child-Pugh A 级，PVTT/型PVTT，建议放疗联合TACEb，A，放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅为PVTT。,随着放疗技术的进步，3DCRT、IMRT 和SBRT 的开展可以提高靶区剂量的同时，最大限度的保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型PVTT病人。,靶区定位建议采用CT 和MRI 图像融合技术，或结合TACE 后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤GTV的范围。临床肿瘤体积CTV为GTV 外加510 mm。方案靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率可达45.5%50.0%。如果原发灶体积大或远离PVTT，那么考虑单独进行PVTT放疗。,关于放疗最正确的剂量和分割，目前尚无足够证据。回忆性队列研究发现，不管分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关。,与放疗相关的重要损伤为放射性肝病RILD。防止RILD 发生的关键是在设计放疗方案时，把正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌病人多数伴有肝硬化根底，肝脏的放射耐受剂量显著低于国外报告。肝脏耐受剂量全肝平均剂量为：肝功能Child-Pugh A 级病人为23Gy，Child-Pugh B 级病人仅为6Gy34。发生RILD 的高危因素包括原有的肝脏功能差；正常肝脏的受照体积大、剂量高；病人同时伴发血管的癌栓等。,目前，临床上多支持3D-CRT 联合TACE 治疗，疗效优于单独TACE 或放疗，并建议TACE 和放疗的间隔时间不超过1 个月。放疗联合TACE 时，目前认为何者为先并不影响治疗效果，但先放疗对肝功能的影响小于先行TACE。,3.2.2.2 内放射治疗,推荐7:原发灶不能切除，PVTT/型，肝功能Child-Pugh A 级病人可行经肝动脉放疗性栓塞transarterial arterial radio-embolization，TAREb，B或门静脉I125粒子植入术b，B。,目前国内报道最多的为I125粒子，PVTT 病人门静脉植入I125粒子条和TACE 联用疗效优于单独TACE，并可显著增加门静脉再通率。国外有应用,Y90微球治疗PVTT 病人的报道，其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE。但是，目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。,3.2.3 系统治疗,推荐8:PVTT 病人如检测HBV-DNA 阳性，应给予核苷类似物NAs抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物1a，A；检测HBV-DNA 阴性者应高度重视HBV 重新激活。,推荐9:索拉非尼可作为PVTT 病人的根本药物b，A，并可与其他治疗方法如手术、TACE 等联用b，B。,推荐10:全身化疗适用于合并肝外转移的肝功能Child-Pugh A 级或B 级的肝癌合并PVTT病人b，B。,HBV 持续感染是乙肝相关肝癌发生开展、复发的重要危险因素，更是肝癌病人死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌病人生存。PVTT 虽已是肝癌开展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容无视。,索拉非尼是目前惟一公认可延长晚期肝癌病人生存期的分子靶向药物证据级别b。已经被我国国家食品药品监督管理总局CFDA列为中晚期肝癌病人治疗的根本药物。索拉非尼联合TACE 较单纯TACE 明显延长肝癌合并P