心排量测定法课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,有创血流动力学监测之,心排量测定法,&,CO-SET+系统,有创血流动力学监测之心排量测定法&CO-SET+系,1,心排量的监测历史,Fick,法(19世纪70年代),染料/指示剂稀释法(19世纪90年代),标准热稀释法(20世纪50-70年代),连续热稀释法(20世纪90年代),前二者主要在心导管实验室进行,后两者标准和连续热稀释法更容易实现床旁监测。,心排量的监测历史 Fick法(19世纪70年代),2,Fick 法(1),曾经是测量心排血量的,“金标准”,;,根据Adolph Fick 在19世纪70年代提出的理论发展起来的;,Fick 认为，某个器官对一种物质的摄取或释放,是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积.,Fick 法(1)曾经是测量心排血量的“金标准”;,3,Fick 法(2),Fick 法利用,氧,这种物质和,肺,这个器官,测量动静脉血氧含量得到动静脉氧差（A-vO,2,）,氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸频率计算得到.用以下公式即可得到心排血量：,CO=100%,正常动脉血氧含量为20 vol%(vol%=1ml O,2,/100cc),正常混合静脉血氧含量为15vol%(vol%=1ml O,2,/100cc),正常氧耗为250ml/min,代入公式即可得到：CO=250ml/min100/（20-15 vol%）,=5000ml/min或5l/min,氧耗（,ml/min）,CaO,2,-CvO,2,Fick 法(2)Fick 法利用氧这种物质和肺这个器官,4,Fick 法(3),尽管Fick 法曾经是“金标准”,但这种方法有很多,缺陷,:,*在测量过程中病人必须处于,生理学稳定状态,，而大多数需要心排血量测量的病人都是危重病人，也就是“不稳定状态”。,*另外的缺点是要,控制吸入氧浓度,，,测量呼出气氧浓度,并进行动静脉血采样。,*对,严重低心排病人,，Fick 法最为准确，但因为其技术要求，,在临床上最不常用,。,Fick 法(3)尽管Fick 法曾经是“金标准”,但这,5,染料/指示剂稀释法(1),最初由Stewart在19世纪90年代提出，随后由Hamilton完善;,用一种,已知浓度的指示剂,注入到静脉系统，经过足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量;,利用一种叫,比重计,的装置测量心排血量，这种装置能够测量血中的指示剂浓度;,通过,连续采样,，就可以得到一条浓度-时间曲线,即:,指示剂稀释曲线,染料/指示剂稀释法(1)最初由Stewart在19世纪90年,6,染料/指示剂稀释曲线,(2),染料/指示剂稀释曲线(2),7,染料/指示剂稀释法计算心排量,(3),应用 Stewart-Hamilton公式计算出心排血量：,CO=,其中：CO=心排血量（l/min）,I=注入的指示剂的量（mg）,60=60sec/min,Cm=平均指示剂浓度（mg/l）,t=总的曲线时间,K=校准因子（mg/ml/mm偏移）,这种方法在,高心排状态,更为准确，但需要复杂的装备，故在临床上也不常用。,I,60,Cm,t,1,K,染料/指示剂稀释法计算心排量(3)应用 Stewart-,8,标准热稀释法(1),在20世纪50年代 Fegler 最先提出用热稀释法测量心排血量;,直到70年代,Swan和Ganz医生用一根特殊的温敏肺动脉导管,证实了这种方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量心排血量成了,临床实践标准,.,（,目前的金标准,）,标准热稀释法(1)在20世纪50年代 Fegler 最先提,9,SWAN&GANZ,SWAN&GANZ,10,SWAN&GANZ,1970年Swan和Ganz在专业杂志上发表了第一篇Swan-Ganz漂浮导管在临床应用的文章.,Swan HJC and Ganz W.,Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter.,N Eng J Med 1970;283,:447,SWAN&GANZ1970年Swan和Ga,11,标准热稀释法(2),运用染料/指示剂稀释原理,利用,温度变化,作为指示剂.,将一定量的已知温度的液体,通过导管快速注入右心房,冰冷的液体与心内血液混合,使其温度降低;由内置在导管里的热敏电阻感知到这种温度的下降，得到一条相似的,“时间-温度曲线”.,标准热稀释法(2)运用染料/指示剂稀释原理,利用温度变化,12,标准热稀释法(3),改良的染料/指示剂稀释法-,温度变化作为指示剂;,需要爱德华的Swan-Ganz 导管/计算机或心排量模块,来测定心排量;,改良的Steward Hamilton 公式.,CO=,改良包括测量病人血温和注射剂温度以及注射剂的比重。,V,(T,B,-T,I,),A,(S,I,-C,I,),(S,B,C,B,),1,60,C K,标准热稀释法(3)改良的染料/指示剂稀释法-温度变化作为指,13,热稀释法心排量的计算,(4),其中：CO=心排血量,V=注射的容量（ml）,A=稀释曲线下面积（mm/sec）,K=校准系数（mm/）,T,B,T,I,=血温和注射剂温度,S,B,S,I,=血液和注射剂的比重,C,B,C,I,=血液和注射剂的热度,=使用葡萄糖时为1.08,60=60sec/min,C,T,=注射剂加温的修正因子,S,I,C,I,S,B,C,B,热稀释法心排量的计算(4)其中：CO=心排血量SI ,14,热稀释心排量曲线,(5),正常的特征性曲线显示在快速注射后一个尖锐的上升支，接着是平滑的曲线，缓慢回到基线。由于曲线代表的是一个热冷热的过程，实际曲线应该方向向下，为习惯起见制成向上的曲线。曲线下面积与心排血量呈反比,。,心排血量低时，需要更多时间使温度回到基线，曲线下面积就更大。,心排血量高时，冷注射液很快从心脏排出，温度很快回到基线，,曲线下面积就小,热稀释心排量曲线(5)正常的特征性曲线显示在快速注射后一个,15,标准热稀释法测心排量,间断心排量-BOLUS测定法,标准热稀释法测心排量间断心排量-BOLUS测定法,16,热稀释法:准确测定所需的 总体原则,I,.向前的血液流动;,II.血液和指示剂的正确充分混合;,III.肺动脉温度和指示剂温度之差;,IV.稳定的肺动脉热度.,热稀释法:准确测定所需的 总体原则I.向前的血液流动;,17,向前的血流及血液和信号(注射液)的正确充分混合,之影响的各种因素：,心脏内的血液分流;,（室间隔缺损和房间隔缺损）,严重的三尖瓣返流;,低血流状况;,近端注射腔位于导入鞘内.,向前的血流及血液和信号(注射液)的正确充分混合 之影响的各种,18,正确的“信号/噪音”之比,信号是注射液的量和温度,噪音是肺动脉热度基线,信号和噪音必须存在梯度，以产生可靠,的热稀释冲刷曲线,肺动脉血温和注射液的温差必须有,10摄,氏度的差异.,正确的“信号/噪音”之比 信号是注射液的量和温度,19,稳定的肺动脉热度基线,肺动脉热度基线可能被一些因素改变,并危及热稀释法心排量测定的准确性.,这些因素包括：,病人运动和颤抖引起的静脉血回流改变,胸腔内压力的改变,已经存在的静脉液体管理,病人温度的改变（体温降低和体温升高）,低血容量,肺动脉温度由位于自导管尖端,4,厘米处的热敏电阻测得.,热敏电阻无法区分信号(注射液)和其它因素可能引起的血液温度改变.,稳定的肺动脉热度基线肺动脉热度基线可能被一些因素改变,并危及,20,正常心排量,4.33,L/min,低心排量,2.50,L/min,高心排量,8.21,L/min,（30）,心排量冲刷曲线,正常心排量低心排量高心排量（30）心排量冲刷曲线,21,标准热稀释法测定心排量 所需要的设备,具有热稀释功能的肺动脉导管和导鞘,如爱德华的131HF7,I301BF8H;,Co-Set的盐水注射系统(93600-冰水 或93610-常温);,温度探针和电缆(93505,93522);,花型注射器10ml(93650);,心排量电缆线(COM2CC);,心排量监护仪或模块;,盐水或葡萄糖水.,标准热稀释法测定心排量 所需要的设备,22,（31）,CO Set,室温封闭注射系统,室温下,间断测量心排量所需要的连接:心排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探头和电缆.,（31）CO Set 室温封闭注射系统室温下,间断测量心排,23,（32）,CO Set,冰水封闭注射系统,为了提高测定的准确性,可以应用,CO-Set,的冰水注射系统,来,提高信号和噪音的比率,(简称信噪比),（32）CO Set 冰水封闭注射系统为了提高测定的准确性,24,（33）,CO Set,冰水注射系统,间断打冰水,测量心排量所需要的连接:心排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探头和电缆.,（33）CO Set 冰水注射系统间断打冰水,测量心排量,25,Swan-Ganz导管端口位置及功能,Swan-Ganz导管端口位置及功能,26,Bolus心排量测定操作流程,在使用系统时，必须预先用盐水充盈系统，并将系统和肺动脉导管以及心排量计算机连接。可选择以下其中一种方法来充盈系统：,1.将10毫升注射器直接和流通管/控制阀*连接。,*流通管/控制阀的作用是关闭病人和输液袋的连接，并使液体单方向从冰浴器流向肺动脉导管。,2.打开流量调节器使输液袋中的液体流出。,3a.其一，将流通管/控制阀置于空容器上方，缓慢地拔出注射器的活塞，然后再推入，重复至设备中完全没有空气。,3b.其二，从流通管/控制阀上将注射器取下，挤压输液袋使液体充盈系统。重新将注射器连接到流通管/控制阀上，充盈注射器并排除所有的空气。,4.将注射器活塞推入最低的位置，关闭流量调节器。,5.确认CO-SET系统中没有空气后，将注射温度探头插入支架并固定。,6.将注射液温度探头的连接导线与心排量计算机上“注射探头”的导线相连。,Bolus心排量测定操作流程在使用系统时，必须预先用盐水充盈,27,如何获取准确的Bolus心排量?,-影响Bolus心排量测定的技术因素,如何获取准确的Bolus心排量?-影响Bolus心排量测定,28,正确的操作,快速平稳的,必须在,4,秒钟内将,10,毫升注射液注射到肺动脉导管的近端腔内;,两,次注射需间隔,70,秒以上.,正确的操作快速平稳的,必须在4秒钟内将10毫升注射液注射到肺,29,正确的导管位置,导管必须正确位于肺动脉主段末端,才能获取准确的心排量，,必须确定以下事项:,-,正确的右房波,-正确的肺动脉波形,-标准的球囊充气容量,正确的导管位置导管必须正确位于肺动脉主段末端,才能获取准确的,30,准确的注射容量和温度,应用封闭的,CO-Set+系统,能更准确测定注射液体的温度;,注射液体的容量也必须准确;,确认没有气泡,而且系统没有扭结.,准确的注射容量和温度应用封闭的CO-Set+系统,能更准,31,正确的计算常数,计算参数由以下因素决定:,-导管的French尺寸;,-导管的种类;,-注射的容量大小和注射容量的准确,性;,-所应用的输液系统（注射器或CO-Set+中的注射系统）.,正确的计算常数计算参数由以下因素决定:,32,用“一致平均”的方法保证准确性,最常采用的经验是：,删除热稀释,曲线较差,的测量值和/或报警时的测量值;,至少用,3,次心排量值进行加权平均;,最好由,一个人,操作;,删除和平均值相差,10,以上的测定值.,用“一致平均”的方法保证准确性最常采用的经验是：,33,影响CO测定的主要因素,影响CO测定的主要因素,34,影响CO测定的主要因素之,REFERENCE:,Levett JM,Relogle RL.J of Surg Research.1979.,Weissman C.Measuring Oxygen Uptake,Oxyge