血栓弹力图-临床应用医学ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,西芬斯,在心内科的临床应用,个性化抗栓治疗方案,1,西芬斯在心内科的临床应用个性化抗栓治疗方案1,主要内容,基础凝血过程及检测方法,血栓弹力图简介,各种试剂临床应用,血栓弹力图普通杯检测,-,凝血全貌,血栓弹力图肝素酶杯检测,-,判断肝素类药物药效,血栓弹力图血小板图检测,-,判断抗血小板药物药效,2,主要内容基础凝血过程及检测方法2,基础凝血过程回顾,凝血因子激活，,凝血酶生成,纤维蛋白原,转化为纤维蛋白,血小板被激活,粘附和聚集,血小板,-,纤维蛋白凝块,3,基础凝血过程回顾凝血因子激活，纤维蛋白原血小板被激活血小板-,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,4,常规凝血,检测,PT,A,PTT,出凝血时间,D-,二聚体,FDP,血小板计数,/,功能,评估凝血全貌,血液凝固,过程,启动,血小板栓子形成,纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块,降解,血凝块溶解,损伤修复,血凝块形成的速度,最大血凝块强度,血凝块稳定性,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌4常规凝血PT出凝血时间D-,血栓弹力图基本原理,待测血液置于振荡杯中，悬垂丝插入标本中，振荡杯均速转动。预置于振荡杯中的试剂激活凝血，标本的粘度改变，形成切应力，带动悬垂丝左右旋动，切割磁力线而产生电流，由电脑软件处理后，得到血栓形成及纤溶过程的应力图形,血栓弹力图,5,血栓弹力图基本原理待测血液置于振荡杯中，悬垂丝插入标本中，振,6,血栓弹力图,CFMS-,凝血纤溶分析系统,血栓弹力图包含,凝血,、,纤溶,过程全部信息,常用参数：凝血时间（,R,）：反映凝血因子功能,血块动力（,K,、,）：反映纤维蛋白原功能,血块强度（,MA,）：主要反映血小板功能,血块稳定性（,Ly30,、,EPL,）：判断原发性、继发性纤溶亢进,6,6血栓弹力图CFMS-凝血纤溶分析系统血栓弹力图包含凝血,血栓弹力图参数,:R,（反应时间）,R:,反应时间,是一段从血液被放置于血栓弹力图分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。,血样置入样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达,2mm,）所需的时间（,min,）。,R,值,延长,：使用抗凝剂，凝血因子缺乏,R,值,缩短,：血液呈高凝状态,低凝：CI,-3;,R,8,7,血栓弹力图参数:R（反应时间）R:反应时间低凝：CI-3,血栓弹力图参数,:K,值和,Angle(,),值,K,值,从,R,时间终点至描记图振幅达到,20mm,的时间,反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率,角,纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用,描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，与,K,值都是反映血凝块聚合的速率,K,值增大，,角减小，说明纤维蛋白原功能降低,纤维蛋白原功能偏低导致的低凝：,CI-3,、,3,、,MA,69,9,血栓弹力图参数:MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过,一、判断凝血状态：高凝、低凝、纤溶亢进,二、区分原发和继发纤溶亢进,三、判断凝血酶相关药物的疗效：如华法令、比伐卢定等,血栓弹力图,普通杯,检测,-,凝血全貌,CFMS,TM,普通杯检测试剂盒,10,一、判断凝血状态：高凝、低凝、纤溶亢进二、区分原发和继发纤,血栓弹力图临床应用,-,直接诊断凝血障碍,低凝,高凝,纤溶亢进,低,凝,血,因,子,低,纤,维,蛋,白,原,低,血,小,板,高,凝,血,因,子,及,血小板,高,凝,血,因,子,高,血,小,板,继,发,纤,溶,亢,进,原,发,纤,溶,亢,进,11,血栓弹力图临床应用-直接诊断凝血障碍低凝高凝纤溶亢进低低,1,、血栓弹力图在成分输血中的应用,Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery,12,1、血栓弹力图在成分输血中的应用Thromboelastog,2,、,用血栓弹力图进行血栓事件分层,高,MA,是评估缺血事件最敏感的参数,PCI(n=173),Gurbel et al.JACC 2005;46:1820,，,Sinai Center for Thrombosis Research,Baltimore,Maryland;and South Bend,Indiana,13,2、用血栓弹力图进行血栓事件分层高MA是评估缺血事件最敏感的,范围,:10-14 min,3,、监测维生素K抑制剂,华法林,药效,14,范围:10-14 min3、监测维生素K抑制剂华法林药效1,评估肝素类药物药效,判断肝素中和程度,血栓弹力图,肝素酶杯,检测,-,判断肝素类药物药效,CFMS,TM,肝素酶杯检测试剂盒,15,评估肝素类药物药效判断肝素中和程度血栓弹力图肝素酶杯检测,肝素酶对比检测原理,肝素酶杯中包被有肝素酶，可降解血液中的肝素。同时检测普通杯和肝素酶杯，将两者曲线叠加，即可看出肝素类药物药效，或是否存在抵抗、残留等。,16,肝素酶对比检测原理16,心内科肝素使用现状与突出问题,肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加,由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量,常规检测,ACT,，灵敏度比较低,17,心内科肝素使用现状与突出问题肝素化的剂量难以把握，若剂量不足,各类肝素检测方法比较,项目,APTT,ACT,CFMS,肝素浓度敏感范围,0.1-1U/ml,1-5U/ml,可低至0.005U/ml,检测范围,内源性凝血通路,内源性凝血通路,凝血全貌,国际标准化参数,可计算INR,无,是,POCT功能,无,有,有,检测低分子肝素,否,否,可以,18,各类肝素检测方法比较项目APTTACTCFMS肝素浓度敏感范,肝素酶杯检测结果：无肝素残留或肝素未起效,绿色,=,肝素酶杯,(KH),黑色,=,普通杯,(K),R,值,KH,=,K,提示没有肝素存在（或未起效）,19,肝素酶杯检测结果：无肝素残留或肝素未起效绿色=肝素酶杯,R,值,KH,20,普通杯,R,值,2,倍肝素酶杯,R,值,绿色,=,肝素酶杯,(KH),黑色,=,普通杯,(K),肝素酶杯检测结果：肝素存在或肝素过量,20,R 值 KH 15,分钟后检测,22,CFMS检测血样要求普通杯和肝素酶杯检测检测用血1毫升22,判断不同抗血小板药物药效,ADP,激活途径药物：氯吡咯雷、替格瑞洛、普拉格格,AA,激活途径：阿司匹林,评估纤维蛋白原活性,血栓弹力图,血小板图,检测,-,判断抗血小板药物药效,23,判断不同抗血小板药物药效 ADP激活途径药物：氯,血小板图检测原理,血栓弹力图通过加入特定的激活剂巴曲酶来产生纤维蛋白网。当加入血小板激活剂AA或ADP后，会激活未被抗血小板药物抑制的血小板，并与纤维蛋白联结形成血凝块，此MA值反映纤维蛋白和活化的血小板共同形成的血块强度。而服用抗血小板药物可以抑制部分血小板，通过对比MA值，就可以计算出被抑制的血小板比例，反映药物的作用大小。,抑制率=1-（MAADP或AA-MAA）/（MAKH-MAA）,CK,A,ADP/AA,24,血小板图检测原理血栓弹力图通过加入特定的激活剂巴曲酶来产生纤,阿司匹林抵抗,生化阿司匹林抵抗,(biochemical aspirin resistance),：,服用常规剂量阿司匹林不能有效抑制血小板功能及血栓素合成者，即,ADP,诱导的血小板聚集率,70,，及以,510-3mg/ml,花生四烯酸诱导的血小板聚集率,20,临床阿司匹林抵抗,(clinical aspirin resistance),：,临床上使用治疗剂量的阿司匹林仍发生血栓事件,25,阿司匹林抵抗生化阿司匹林抵抗(biochemical asp,氯吡格雷抵抗,不同患者对氯吡格雷的反应不同，有些患者在应用氯吡格雷时不能达到血小板的良好抑制，仍有急性及亚急性支架内血栓形成等不良心脏事件发生,临床上称这种现象为氯吡格雷低反应、无应答或抵抗（,clopidogrel resistance,，,CR,）,发生率：,4.2%,到,31%,26,氯吡格雷抵抗不同患者对氯吡格雷的反应不同，有些患者在应用氯吡,27,抗血小板药物使用剂量标准化,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗,-,“,One size fits all”.,未能对患者进行风险分层,无法判断患者的用药疗效,新型抗血小板,药物,如普拉格雷，,虽然,能大大,降,低缺血事件，,却,同時增加了重大出血,风险,27,27抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给,血小板图检测结果,程度,抑制率（AA%或ADP%),不敏感,50%,较好抑制,75%,28,血小板图检测结果程度抑制率（AA%或ADP%)不敏感14.5IU/ml,推荐,BD,公司,检测时间,全部血样,2h,以内检测,枸橼酸抗凝管要,15,分钟后检测,32,CFMS检测血样要求血小板检测检测用血：2毫升32,案例,一：,术后一周出现支架内血栓,急性心梗入院，,PCI,术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。,二次入院时，加测血栓弹力图,无论,ADP,抑制率还是,AA,抑制率均,47mm,33,案例一：术后一周出现支架内血栓急性心梗入院，PCI术后常规,71,岁的心梗患者,施行冠状动脉造影球囊扩张支架植入术。,术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。,7,个月后患者再次突发胸痛，当地医院行冠状动脉造影示：左前降支支架内血栓形成，再次行球囊扩张支架植入术，术后继续坚持服药。,10,个月后，患者再次因突发胸痛入住心内科，冠脉造影示：右冠状动脉中段血管狭窄,90,，遂于病变处行球囊扩张支架植入术。,术后进行血栓弹力图检查：阿司匹林抑制率为,33.2,，氯吡格雷抑制率仅为,25.1,，说明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。,于是指导患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再经血栓弹力图检查抑制率分别达到,89.4,和,92.7,，药效显著提升。,术后随访半年，患者未再发胸痛等不适。,案例二 术后多次出现支架内血栓,71岁的心梗患者案例二 术后多次出现支架内血栓,临床应用,病人的凝血全貌：是低凝还是高凝，是否存在纤溶亢进,判定造成低凝或高凝的原因：凝血因子缺乏或被特异性过量激活？低纤维蛋白原水平或功能性增强？低血小板活性及数量或高活性？是否肝素残留造成低凝？,准确区分,DIC,的阶段；准确区分原发还是继发性纤溶亢进,判断各种肝素（包括低分子肝素）的使用效果，是否有效，是否过量，是否抵抗；监测鱼精蛋白中和的效果,鉴别术后出血原因；评估发生或再次发生缺血事件的风险,检测各种抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等的疗效,35,临床应用病人的凝血全貌：是低凝还是高凝，是否存在纤溶亢进35,CFMS,血栓弹力图,心内科,建议治疗方案,现有检测：,A,普通杯检测；,B,肝素酶杯检测；,C,血小板图检测。,门诊患者,1.,服用了抗血小板药物,-,查,C,，如果检查结果表明患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳,并,A,检查中,MA,65mm,建议调整药物,1,个月后复查,A,；,2.,冠心病患者查,A,，如,MA,65mm,建议服药，,7,天后测血小板图，一个月后复查,A,，三月后复查,A,，中间如有应激反应复查,C,；,36,CFMS血栓弹力图心内科建议治疗方案现有检测：A 普通杯检测,住院病人,入院时,:,冠心病患者入院,常规检测,A,入院后,:,1.,只使用肝素的患者,:,在入院,12-24,小时后检测,B,2.,使用抗血小板药物和,(,或,),肝素患者,:,用药,7,天后查,C,-,如患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳,并,A,检查中,MA,65mm,，建议调整药物或剂量；如患者对肝素的反应性不佳，建议调整药物或