影像报告书写

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,谈谈影像诊断报告书写,中国石油中心医院 医学影像中心,杨景震,（修改版）,内 容,诊断报告涉及的术语,影像诊断与临床资料的关联性,一般诊断报告书写基本要求,复诊诊断报告,修正诊断报告,多种影像检查综合诊断报告书写,影像诊断报告示例,诊断报告中常用的部分术语及应用,阴影：源自传统的放射学的透视技术,密度、信号,高、低、混杂（相对于病变所在背景而言）,部分容积效应,占位效应与占位性病变,失空间效应,对比剂增强扫描,CT,增强扫描、,MR,增强扫描二者造影剂及原理不同,部分容积效应：以,CT,为例,考考你：两张图有明显差别，什么原因导致？,看一个病例：李春生,占位效应与占位性病变,由于病变而引起相邻组织结构受压、移位等病理改变 称为,“,占位效应,”,，这在空间要求严格的颅腔、椎管,“,占位效应,”,尤为敏感。,被检查的部位有一个,“,多出来的东西,”,。这个,“,多出来的东西,”,可使周围组织受压、移位，即,“,占位性病变,”,。该词通常泛指肿瘤（良、恶性）、囊肿、寄生虫、结石、血肿、异物、异常扩大的腔隙等，而不涉及疾病的病因。,失空间效应,与,“,占位效应,”,相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。,占位效应,与,失空间效应,对比剂增强扫描,CT,碘对比剂,MR,钆对比剂（细胞外间隙对比剂、特异性对比剂）,评价强化是否达到诊断要求：时相，药量,根据强化的特点进行定性诊断,强化的方式有讲究（灌注、分泌排泄、特异性摄取）,正常与异常强化,病人举例：李佳怡,影像诊断与临床资料的关联性,了解临床做影像检查目的,获得与影像诊断相关的临床资料,与病人面对面，获得重要临床信息,熟悉相关疾病的临床知识,清楚疾病病理不同阶段在不同成像技术中的优势和劣势,一般诊断报告书写基本要求,核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误,评价影像是否合格，有什么缺陷,检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息,对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并得出结论,正常所见描述；异常所见的描述,诊断结论或意见,给予具体的建议,实际上，关于这方面的内容属于影像诊断内容之一，影像诊断任务有三：,1,、异常影像信息检出与提取；,2,、影像信息分析、综合及结论；,3,、,文字表达,今天重点谈一下诊断报告的文字表达。,（,对红字部分暂不做讲解,）,一般诊断报告书写基本要求（影像所见描述）,影像所见描述：文字简洁、扼要，几乎没有多余的字。正常的结果，也只是对受检含盖的脏器做简洁的描述。,异常征象描述要层次分明，主次有序。,1,、主要疾病的异常表现；,2,、伴随表现或意外发现；,3,、对易误认病变的影像做注解；,4,、对成像伪影或假象做注解；,5,、重视其他影像或外院发现的异常，不轻率否定；,6,、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）,阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图，,附加讨论：用于复杂疾病或重要鉴别诊断病例，是诊断报告的经典内容。,一般诊断报告书写基本要求（影像诊断结论）,正常；或未见异常；未见病理异常,对疾病作出肯定性诊断：,1,、由影像检查发现疾病并确诊（性质）；,2,、临床诊断明确或疑似，需要影像证实或明确范围；,3,、症状与体征不典型需靠影像做疾病鉴别,诊断文字表达方式：,xxx,病；符合,xxx,病,对疾病作可能性或可疑诊断：,可能性（或不确定性）诊断,:,影像发现的征象无特征性；临床或其他影像不支持；检查手段欠缺（尽量补充，或建议补充）,诊断文字表达方式：,xx,病可能；,xx,病或,xx,病，更倾向于前者。建议,对疾病作不排除性诊断：需要注明原因，该类型诊断尽可能少用,诊断文字表达方式：鉴于,xx,原因，不能除外,xx,病；建议,诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见；,结论条数尽量少列,；不提倡使用,“,占位性病变,”,以下结合疾病影像图示例,降结肠远端恶性肿瘤，考虑结肠癌伴该部结肠梗阻,降主动脉夹层动脉瘤（,型）,空肠壁脂肪密度肿块，空肠脂肪瘤,肯定性诊断,正常子宫结构,MRI,病变：其（,2,例）表现并不具有特异性,若,有,组织学诊断,:,符合,xx,病。,没有组织学诊断，影像诊断难定性：,子宫内膜增厚并形态及信号异常，考虑,1,、子宫内膜癌（,A,）；,2,、子宫内膜重度增生；,3,、子宫内膜息肉。建议行诊刮做组织学检查,符合性诊断、不确定性诊断,病变表现不具特征：可能性诊断,诊断：右上肺上叶后段局灶病变，考虑炎性灶可能，建议治疗,2,周复查高分辨,CT,PET-CT,检查,MR,水造影,胃窦局灶性,增厚，鉴于,PET-CT,表现以及内镜检查不支持癌灶，考虑炎性可能性大，但仍不能除外肿瘤，建议抗幽门螺杆菌治疗,2,周复查,MR,。,肠系膜上动脉缺血性腹痛,MRA,CT,诊断：肠系膜上动脉根部钙化，鉴于病人慢性发作性腹痛，不能除外慢性缺血性肠病可能，建议行肠系膜上动脉,CTA,或,MRA,胃窦局灶炎性灶,怀疑某疾病，,但无足够依据：,不排除性诊断,一般诊断报告书写基本要求（给予后续建议）,反映影像医师对疾病的认识思路,影像检查的多元性，有些疾病的选择，临床无所是从，理应提供具体的影像检查建议,复查建议，注明检查手段或时间的选择,其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价；结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。,总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。,“,建议进一步检查,”,、,“,建议结合临床,”,这样的建议没有意义,疾病复查诊断报告书写,复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价,要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较,影像表现的对照：（注意方法、设备间的客观差异）,书写格式：,描述：,1,、原诊断；或经过治疗方式、药物；,2,、对照本次与前次（最近的）主要病变的表现（大小、形态,），,需注意两次检查中的设备与方法的差异；,3,、与主要疾病无关的异常，可以,“,其他同前,”,的字样表达。,结论：,1,、维持原,xx,病诊断；做出更客观的正确诊断,2,、术后改变，有无残留或复发,3,、治疗后，较前好转或进展,该类型的报告在描述和结论中突出,“,对比,”,修正诊断报告的书写,属于复诊报告的内容，但需要对前次影像诊断进行纠误,书写格式：,描述：,1,、原影像诊断,xx,病，描述现复查所见,2,、简述纠误的理由（病期阶段；临床治疗验证；同影异病限度；影像的不典型性；检查方法不充分；其他客观理由等等）,3,、与主要疾病无关的异常，可以,“,其他同前,”,表达。,结论：,鉴于上述的影像对照表现，或临床治疗后的变化，考虑某疾病；或更支持（更倾向于）某疾病；或不支持原疾病诊断,应该以影像变化特点为依据，避免盲目随合临床诊断,多种影像综合诊断报告的书写,参照张强等主编,医学影像读片与报告书写,内容,对,X,线、,CT,、,MRI,的影像所见，做分别描述之后，适宜附加,“,影像学分析,”,内容（比较影像学）,做出诊断结论,后续建议,影像诊断报告示例,检查方法,头部,MR,平扫 轴位：,T1WI,、,T2WI,、,DWI,；矢状：,T2WI,；头部血管,TOF,影像学表现,平扫：双侧大脑半球对称；幕上脑实质未见异常信号影；小脑及脑干未见异常征象；脑沟、脑裂及脑室系统未见异常；,DWI,未见扩散受限病灶；双侧桥小脑角区、鞍区未见异常征象。余无异常。,MRA,：脑内血流信号分布、形态正常，血流信号均匀；颈内动脉颅内段、基底动脉、椎动脉远段及大脑前、中、后动脉主干及主要分支血流信号未见明显变细、中断或增粗征象；其远端的动脉血流信号也未见异常。余未见特殊。,影像学意见：,头部,MRI,、,MRA,（动脉,）未见异常,正常诊断报告,疑似疾病诊断报告,检查方法,胸部,DR,后前位 右侧位,影像学表现,双侧肺野未见病变，肺门及纵隔未见异常，心脏外形属正常表现，膈肌位置形态未见异常，胸廓及软组织无异常。左下肺野与心影重叠区密度较大，因该区域属于胸片观察之盲区，不宜做细致评价。余无异常。,影像学意见：,1,、胸片未见明确异常,2,、左下肺野（心影重叠部）之表现，建议定期复查对比，或行胸部,CT,平扫,疾病影像诊断报告（一）,检查方法,腰椎,MR,平扫 矢状,T1WI,、,T2WI,；轴位,T2WI,；矢状,T2WI,（压脂）,影像学表现,腰椎,4-5,椎间隙变窄，该椎间盘后突伴右侧神经根受压，该平面黄韧带肥厚，椎管呈局限狭窄。,腰椎椎体缘骨质增生，腰,3,椎体可见局灶异常信号，,T1WI,、,T2WI,均为不均匀高信号,，大小约为,2.0cm,2.8cm,，边缘光滑，,T2WI,压脂仍为高信号（即非脂肪沉积）；脊髓下端、马尾及椎旁软组织未见异常,。,影像学意见：,1,、腰椎,4-5,椎间盘突出（中央偏右型）伴右侧神经根受压,2,、腰,4-5,水平椎管狭窄（椎间盘突出及黄韧带肥厚综合因素）,3,、腰,3,椎体血管瘤,4,、腰椎退变,疾病影像诊断报告（二）,检查方法,上腹部,MR,平扫加多期增强 多方位、多序列扫描；增强（,4,期）,影像学表现,平扫：肝脏右后叶上段（,段,）可见结节状实性肿块，最大径约,3.6cm,，,T2WI,略高、,T1WI,略低信号，,DWI,弥散图高信号、,ADC,图低值，提示病变弥散受限。肝脏形态尚正常，肝实质可见散在肝硬化结节，表现为,T2WI,点状低信号区。脾脏未见明显增大，门静脉、脾静脉无明显扩张。胆囊、胆管系统未见病变征象，胰腺形状及信号未见异常。肝门区可见多个小淋巴结。,多期增强：肝脏（,段,）肿块呈富血供，表现为,“,快进快出,”,特点，平衡期可见肿块的假包膜征。,T2WI,图所见的,点状低信号结节无强化，肝门区小淋巴结均匀强化。其他未见特殊。,影像学意见：,1,、,右肝（,段,）富血供肿块，结合,DWI,及增强特点，符合原发性肝癌（结节型）,2,、肝硬化（轻度）,3,、肝门区小淋巴结，为淋巴组织增生改变,复诊影像诊断报告,检查方法,CT,胸部平扫,影像学表现,原,2013,年,4,月左上肺片状高密度影、左中肺小结节灶（,1.0cm,），考虑炎性或结核病，并建议对结节灶予以关注，经临床系统抗结核治疗,6,个月后复查。,现复查所见：左上病灶基本吸收，但左肺中部结节灶较半年前明显增大，测量直径为,2.1cm,，呈实性密度，,CT,值测量为,38HU,，边缘可见小毛刺，邻近叶间胸膜牵拉；纵隔及肺门未见异常淋巴结；对侧肺未见异常。,影像学意见：,1,、左上肺病变，较治疗前对比明显吸收（符合结核灶治疗后的改变）,2,、左中肺小结节灶，较前明显增大，高度可疑癌灶,建议：高分辨率,CT,并动态增强检查；或病灶穿刺活检,第一次单独作,MRCP,并超声,误诊,第二次,CT,检查质疑,第三次,MRI,明确,如何写修正报告呢？,修正影像诊断报告,检查方法,MR,上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（,4,期）,影像学表现,原,MRCP,显示左肝囊性水信号灶，诊断为肝囊肿（,2013,年,9,月,16,日,）。一周后经上腹部,CT,检,查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部,MRI,检查。,本次,MR,平扫：左内叶可见大小约为,2.0cm,2.8cm,2.6cm,囊性灶，,T1WI,低、,T2WI,高信号，可见,“,环征,”,，轴位图腔内显示有液,-,液平，大囊内侧可见多个小囊,；,DWI,显示囊内容物（即液,-,液平之下份）明显扩散受限。,余无异常。,多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。,影像回顾：,一周前,MRCP,诊断为肝囊肿，是因为：,1,、未做平扫，缺乏,T1WI,、,T2WI,对照，更缺乏,DWI,这种特