压力性损伤风险评估和管理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2016,年,4,月美国芝加哥共识会议,压疮 就是压力性损伤,“,压力性损伤（,pressure injure,）,”,替代,“,压力性溃疡,pressure ulcer”,更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。,NPUAP,于,2016,年,4,月,8-9,日在美国芝加哥召开分期共识会，此次会议有,400,名专家参会，来自弗吉尼亚大学的,Grey,教授引导分期小组及参会者在相互讨论与投票后达成一致，,公布术语更改,：“压力性溃疡,(Pressure ulcer),”更改为“压力性损伤,(Pressure injury),”，更新解读分期并以图片的形式确认了新的术语。,2016年4月美国芝加哥共识会议压疮 就是压力性损伤“压力性,1,压力性损伤最新定义,定义：,发生在皮肤和,(,或,),皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处,或与医疗器械或其他器械有关。,表现：,完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。,原因：,由于存在强烈的和（或）,长期压力或压力联合剪切力,导致。,影响：,软组织对压力和剪切力的,耐受性，,受到微环境、营养、灌注、,合并症以及软组织状况自身条件的,影响,。,指南：,根据全球研究成果，收纳了（发生率、预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压力性损伤、医疗器械相关压力性损伤等）研究结果，,90%,的项目与,预防有关，进一步印证了,“,预防是最好的治疗,”,的全球共识。,压力性损伤最新定义定义：发生在皮肤和(或)皮下软组织的局限性,2,Braden压力性损伤风险评估量表,项目,评分,感知,1,完全受限,2大部分受限,3轻度受限,4没有改变,机体对压力所引起不适感的反应能力,对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。,只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,对其讲话有反应，但不是所有的时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感觉障碍。,对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿,1持久潮湿,2经常潮湿,3偶尔潮湿,4很少潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度,由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。,皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。,每天大概需要额外换一次床单。,皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。,活动能力,1卧床不起,2局限于轮椅活动,3可偶尔步行,4经常步行,躯体活动的能力,限制在床上。,行动能力严重受限或没有行走能力。,白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。,每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。,移动能力,1完全受限,2严重受限,3轻度受限,4不受限,改变/控制躯体的位置的能力,没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。,偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。,能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。,独立完成经常性的大幅度体位改变。,营养,1重度营养摄入不足,2营养摄入不足,3营养摄入适当,4营养摄入良好,平常食物摄入模式,从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和，或清流摄入或静脉输入大于5d。,很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。,可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者鼻饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。,每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉或乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。,摩擦和剪切力,1有此问题,2有潜在问题,3无明显问题,移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。,躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。,能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。,Braden Scale,总分23分，1518分为低危;1314分为中危；1012分为高危；9份为极高危,Braden风险评估量表,Braden压力性损伤风险评估量表 项目评分感知1 完全受限,3,Braden风险评估量表,Braden Scale,总分23分，1518分为低危；1314分为中危；,1012分为高危；,9份为极高危。,感 知：,机体对压力所引起不适感的反应能力,。,潮 湿：,皮肤处于潮湿状态的程度。,活动能力：,躯体活动的能力。,移动能力：,改变/控制躯体的位置的能力。,营养：,平常食物摄入的模式。,摩擦力：,阻碍物体相对运动（或相对运动趋势）的力叫做摩擦力。,（与压力大小和接触面的粗糙程度有关）,剪切力：,施加于相邻物体表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量，,作用 于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供。,（剪切力比垂直方向的压力更具危险）,摩擦力,剪切力,Braden风险评估量表Braden Scale 总分23分,4,压力性损伤,风险,评估,1,分：,完全受限：,对,疼痛,刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者,绝大部,分机体对疼痛的感觉受限。,Braden,压力性损伤风险评估量表,总分,23,分，,15,18,分为低危,;13,14,分为中危；,10,12,分为高危；,9,份为极高危,感知：,机体对压力所引起不适感的反应能力,2,分：,大部分受限：只对疼痛,刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体,一半以上,的部位对疼痛或不适感觉障碍。,3,分：,轻度受限：,对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的,一、两个肢体,对疼痛或不适感觉障碍。,4,分：,没有改变：,对其讲话有反应，机体,没有,对疼痛或不适的感觉,缺失,。,压力性损伤风险评估1分：完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有,5,压力性损伤,风险,评估,1,分：,持久潮湿：,由于出汗、尿液等原因皮肤,一直处于,潮湿状态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。,Braden,压力性损伤风险评估量表,总分,23,分，,15,18,分为低危,;13,14,分为中危；,10,12,分为高危；,9,份为极高危,潮湿：,皮肤处于潮湿状态的程度,2,分：,经常潮湿：,皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天,至少换一次,。,3,分：,偶尔潮湿：,每天大概需要额外,换一次,床单。,4,分：,很少潮湿：,皮肤通常是干的，只需按,常规换床单,即可。,压力性损伤风险评估1分：持久潮湿：由于出汗、尿液等原因皮肤,6,压力性损伤,风险,评估,1,分：,卧床不起：,限制,在床上。,Braden,压力性损伤风险评估量表,总分,23,分，,15,18,分为低危,;13,14,分为中危；,10,12,分为高危；,9,份为极高危,活动,能力,：,躯体活动的能力,2,分：,局限于轮椅活动：,行动能力,严重受限,或没有行走能力。,3,分：,可偶尔步行：,白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天,大部分时间,在床上或椅子上度过。,4,分：,经常步行：,每天至少,2,次,室外行走,，白天醒着的时候至少每,2h,行走一次。,压力性损伤风险评估1分：卧床不起：限制在床上。Braden,7,压力性损伤,风险,评估,1,分：,完全受限：,没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。,Braden,压力性损伤风险评估量表,总分,23,分，,15,18,分为低危,;13,14,分为中危；,10,12,分为高危；,9,份为极高危,移动能力：,改变,/,控制躯体的位置的能力,2,分：,严重受限：,偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。,3,分：,轻度受限：,能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。,4,分：,不受限：,独立完成经常性的大幅度体位改变。,压力性损伤风险评估1分：完全受限：没有帮助的情况下不能完成,8,压力性损伤,风险,评估,1,分：,重度营养摄入不足：,从来不能,吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,。每天能摄入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），,很少摄入液体,，没有摄入流质饮食，禁食和,/,或清流摄入或,静脉输入大于,5d,。,Braden,压力性损伤风险评估量表,总分,23,分，,15,18,分为低危,;13,14,分为中危；,10,12,分为高危；,9,份为极高危,营养：,平常食物摄入模式,2,分：,营养摄入不足：,很少吃完,一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2.,每天蛋白摄入量是,3,份肉或乳制品。,偶尔,能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。,3,分：,营养摄入适当：,可摄入供给量的,一半以上,。每天,4,份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或,TPN,能达到,绝大部分,的营养所需。,4,分：,营养摄入良好：,每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃,4,份或更多的肉或乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。,压力性损伤风险评估1分：重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐,9,压力性损伤,风险,评估,1,分：有此问题：,移动时需要,中到大量,的帮助，不可能做到完全抬空面不碰到床单，在床上或椅子上时,经常滑落,。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。,Braden,压力性损伤风险评估量表,总分,23,分，,15,18,分为低危,;13,14,分为中危；,10,12,分为高危；,9,份为极高危,摩擦和剪切力,2,分：有潜在问题：,躯体,移动乏力,，或者需要,一些帮助,，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上课保持相对好的位置，,偶尔会滑落,下来。,3,分：无明显问题：,能独立,在床上或椅子上,移动,，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。,压力性损伤风险评估1分：有此问题：移动时需要中到大量的帮助，,10,压力性损伤分期评估,01期,皮肤完整，出现,压之不褪色局限性,红斑,通常发生在,骨隆突处,等易受压部位，与周围组织相比，该部位,可能有疼痛、,硬块，皮温升高或降低,。如果出现,1,期压力性损伤，需要,采取措施,防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防,其他部位,发生压力性损伤。,压力性损伤分期评估01期皮肤完整，出现压之不褪色局限性红斑,11,压力性损伤评估分期,0,2,期,部分皮层缺失或出现水泡,真皮层部分缺失，表现为一个,表浅开放的粉红色创面，不伴有坏死组织。,也可表现为完整或开放,/,破溃的充满,浆液或血清的水疱,。,区分：,潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤等）。,压力性损伤评估分期02期部分皮层缺失或出现水泡 真皮层部,12,压力性损伤评估分期,0,3,期,全层皮肤缺失,全层皮肤缺失（脂肪组织暴露）,，常常可见脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉组织暴露。可能会见到腐肉，还有可能出现潜行或窦道。,不同解剖位置的组织损伤的深度存在,差异，,鼻背、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡较表浅。相反，,在一些肥胖的部位,，,3,期压力性损伤可能表现为非常深的溃疡。,压力性损伤