肝移植的护理查房

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,肝移植的护理查房,主 要 内 容,相关,知识回顾,病例汇报,护理诊断,术后护理措施,健康宣教,总结,什么是肝移植,无论什么原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称,“,换肝,”,。,肝移植的适应症,任何一个限于肝脏的进展性病变，对常规治疗无效而处于垂危病人，均可考虑进行移植术。,各种原因引起的晚期肝硬化,胆汁淤积性疾病,肝脏肿瘤,先天性代谢障碍性疾病,肝移植禁忌证,肝脏转移性肿瘤,肝癌远处转移,存在着肝胆道以外的恶性肿瘤,存在难以控制的全身性感染,难以戒除的酗酒或吸毒患者,患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变，经移植外科医生评价后认为不适于施行手术者,艾滋病病毒感染者,有难以控制的心理变态或精神病,肝移植手术的种类,常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背驮式肝移植。,根据供肝的来源，可分为分为活体肝移植和尸体肝移植。,患者转入监护室后，应同时或顺序完成下列步骤，并尽快对患者术后状况作初次评估。,监测体温,接通各监护导联,检查确认气管插管的位置是否通畅，连接机械通气,。,连接液体通路,，,床 旁 监 护,床 旁 监 护,密切,注意患者的神志、精神等,情况的改变，注意是否有嗜睡、烦躁不安等。,由于肝移植术中放置的腹腔引流管较多，当病人返回监护室后，应与医生共同,确认后标明引流部位，并妥善固定。,监测血糖q2h或q4h,注意,保持血糖稳定,。,留取血液、尿液等化验标本。必要时行床边胸腹X线平片和（或）腹部多普勒超声检查，了解深静脉插管位置、胸腹部积液量和移植肝血流。,脏器功能评估,循环系统,监测,呼吸支持和呼吸功能监测,肝肾功能和电解质平衡监测,神经系统功能监测,胃肠道功能,并发症观察与护理,急性排斥反应,移植肝原发性无功能,病例汇报,病史,患者，李某，男，41岁，已婚，家族无遗传病史.,2007年因肝癌在我院行手术治疗.,2012年3月20日PET-CT提示肝硬化、脾大、脐静脉、食管及胃底静脉曲张，胆囊多发性小结石。,诊断为肝癌术后，肝硬化失代偿期。,现病史,患者于2012年9月19日急诊在全麻术下行“经典原位肝移植术”，术后于9月20日04:48入住ICU.,入室时全麻未醒，带气管插管，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸，SpO,2,100%，心率约100次/分，有创动脉压130/65mmHg,右肝下、右膈下、肝后下腔静脉左侧各引流管一根，接负压球，引出血性液体。深静脉导管、胃管、尿管各一根，引流通畅。,治疗原则,1、密切监测生命体征。,2、补液、预防感染、止血、保护胃黏膜,3、肝肾保护、抗排斥治疗,4、保持气道通畅,5、营养支持对症治疗,肝功能化验检查,谷丙转氨酶,u/L,谷草转氨酶,u/L,白球比值,白蛋白,g/L,球蛋白,g/L,总蛋白,g/L,总胆红素,umol/L,9月19,30,27,1.13,39.0,34.4,73.4,35.96,9月20,461,459,0.94,21.9,23.4,45.3,40.8,9月21,407,274,1.55,30.6,19.7,50.3,42.3,9月23,224,67,1.82,36.2,19.9,56.1,27.49,9月24,242,77,2.3,39.3,17.1,56.4,26.95,病程演变,9.20,4:48 患者肝移植术后入ICU进行整 体监护,8:00 患者神智清楚，生命体征暂平稳,9:50 试脱机，改气管插管内给氧,16:30 肌力恢复，拔除气管插管,病程演变,9.22,17:00 患者系肝移植术后第二天，给予密切监护生命体征，予预防感染、抑酸、保肝等对症支持治疗，现生命体征平稳，无发热，转回器官移植病房继续治疗。,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,组织灌注量改变：与手术创伤较大有关,1,、,持续监测有创动脉压、中心静脉压，术后较低CVP利于肾灌注和肝静脉回流,并且不增加心脏负担。维持血压在正常低值。,2、,密切观察病人心率、心律、ST-T的变化，出现心电图异常及时排除干,扰因素，寻找心电监护异常原因。定时监测血气、电解质，维持酸碱平衡,3、,持续监测呼吸频率、深部体温，皮肤温度和弹性,4、,每小时统计尿量、各腹腔引流管引流量，观察组织间隙水肿情况,5、,连续恒速补液，量出为入，早期输入冰冻血浆、白蛋白等。,6、,病人循环稳定后尽早拔除中心静脉导管，注意有创动脉压和无创压,之间的误差,7、动静脉测压管保持通畅，无菌，定时小剂量肝素液冲洗，注意远端血供,预期目标：,患者组织灌注良好,评价：患者组织灌注维持良好，心率、心律血压尿量均平稳,护理诊断、措施、评价,P,2,:,I:,O:,有液体失衡的危险：与手术创伤较大有关,1,、,适当限制液体入量和应用利尿剂，小剂量多巴胺泵入，扩张肾血管，,早 期尿量维护在200毫升每小时，以后每小时维持在100毫升左右。,2、,密切观察心率、心律、尿量、有创压和静脉压,3、,量出为入,预期目标：,患者组织灌注良好,评价：患者组织灌注维持良好，心率、心律血压尿量均平稳,护理诊断、措施、评价,P,3,:,I:,O:,清理呼吸道无效：与伤口疼痛、体质虚弱、分,泌物增多有关,1、尽早停用呼吸机，,按需吸痰,，持续监测SaO,2,2、病情允许时抬高床头30,3、充足的气道湿化,4、给予雾化吸入，以及化痰药物运用,5、给病人每日充分的水分摄入,6、鼓励患者进行有效咳嗽,，适当体疗,7、预防肺部感染，一旦有指征尽早气管切开。,预期目标：,不发生误吸,评价：,患者已拔管，咳痰能力尚可。,护理诊断、措施、评价,P,4,:,I:,O:,有引流失效的可能：与体位及引流管堵塞有关,1,、,做好引流液的监护，每小时记录一次，并观察胆汁,的颜色、气味、量,2,、,低负压持续吸引，保留引流管的通畅，并妥善固定,3,、,严格无菌操作，防止各引流管扭曲、打折、,阻塞、感染,预期目标：,各引流管通畅,评价：引流管引流良好,护理诊断、措施、评价,P,5,:,I:,O:,营养失调（低于机体需要量）：与手术消耗、,禁食有关,1、,中心静脉营养，输入血浆、白蛋白、,氨基酸等营养物质。于术后36小时开始,2、,大多数病人在肝移植术后72小时之内可以进食，,蛋白与热量比例1：100，每天30-40CAL/kg,3、,初期不要用脂肪乳剂，有引起胆汗淤积的危险,4,、大量葡萄糖增加CO2的产生，降低容量，脂肪浸润,5、,病情稳定，尽早应用小肠内饲喂,6、禁止乳酸类饲料,预期目标：,病人营养状态得到改善,评价：病人营养状态良好。,护理诊断、措施、评价,P,6,:,I:,O:,体温过低：与大量液体输入、供肝低温灌注、,血液灌注不足等有关,1、,体表保温,2、,输入液体加温,3、,暖风被复温,4,、调节空调,禁用热水袋等直接接触患者皮肤进行复温，防止烫伤,预期目标：,体温维持在正常水平,评价：患者体温波动在,护理诊断、措施、评价,P,7,:,I:,O:,糖代谢紊乱：大手术创伤与关,1、,每30分监测血糖，维持正常血糖范围,2、,用生理盐水或5%糖水加胰岛素30单位，微量泵持续,静脉泵入。,预期目标：,血糖正常范围,评价：患者波动在5.9-15.6,护理诊断、措施、评价,P,8,:,I:,O:,潜在感染：与免疫抑制剂应用、抵抗力下降,有关,1、,严密保护性隔离，谢绝探视,2、,严格无菌操作，并加强皮肤、口腔等基础护理,3、,每日更换伤口敷料和引流袋,4、,患者衣服、被单、饮食均需高压消毒后使用,5、,墙壁及地面用1：8次氯酸擦抹2次。,6、,3-5天预防性用抗菌素,预期目标：,无感染发生,评价：体温正常。,护理诊断、措施、评价,P,9,:,I:,O:,潜在并发症：排斥反应,1、,准确应用免疫抑制剂，并加强用药监护,2、,加强观察病情变化，如发现发热、尿少、肝疼等,3、及时应用抗排斥药物如甲强龙等,预期目标：,术后并发症得到预防、发现和治疗,评价：患者无排斥反应。,护理诊断、措施、评价,P,10,:,I:,O:,潜在并发症：出血,1、,术后24小时平卧位，,2、,血压稳定后轻斜坡卧位床头抬高不超过30度,3、应用止血药物,预期目标：,无出血、血肿发生,评价：无出血。,护理诊断、措施、评价,P,11,:,I:,O:,焦虑与恐惧：与手术创伤较大、二次移植有关,1、,术后未拔管前备用图片、手势、书写等了解患者,需求，及时提供正面信息，让其产生安全感,2、,尽量满足其合理需要,3、,让家属在隔离病房外探视，鼓励患者树立信心,4、,不在病人床前谈论病情,5、,各项操作前均要向病人解释,预期目标：,病人,焦虑恐惧程度减轻或缓解,评价：,患者语言行为正常，未表现出恐惧,及焦虑,。,护理诊断、措施、评价,P,12,:,I:,O:,疼痛：与手术创伤有关,1、,使用镇痛泵,2、,适量镇静,3、,舒适卧位,4、,心理护理,预期目标：,疼痛缓解,评价：,患者,表情平静，无疼痛主诉,。,健康教育,。1、合理安排生活及活动,2、正确服药：掌握免疫抑制剂药物服用方法及剂量，观察不良反应，防止用拮抗药物,3 、自我监测：监测体温、脉搏、血压、尿量,及局部情况，及时准确掌握病情。,4、预防感染：易感冒，要预防。,5、定期遵医嘱复查。,小结,1、经过重症医学科全体医护人员的共同努力患者病情平稳，顺利转入外科治疗。,2、在此次查房过程中，在带教老师指导下，我小组成员经过积极协作，共同努力，终于完成任务。,3、在查房过程中，我们深刻认识到自身的不足：理论知识基础薄弱，制作查房技巧不够。在以后的工作中，一定要加强学习。,