呼吸机相关性肺炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸机相关性的肺炎,(Ventilator-associated pneumonia,VAP),呼吸机作为一项人工替代通气的有效措施，已经有,70,多年的应用历史，但临床任何一种病因涉及需要用呼吸机，往往有一种面临生死关的感触，确实人工通气过三关，即通气关,感染关,营养关，其中感染关是最为复杂和棘手的一关。,主要内容,VAP,定义及诊断标准,基本因素分析,VAP,的危险因素分析与预防,VAP,的治疗,VAP,的定义,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）指接受机械通气,48,小时以后发生的肺炎，早发,VAP,指机械通气后,4,天内发生，晚发,VAP,为,5,天或者更后发生。气管插管跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加,621,倍。,诊断方法,金标准：,组织病理学有炎症反应,肺活组织培养微生物阳性,临床诊断标准,(,常用）,临床诊断标准,体温大于,38.3,WBC,大于,12109/L,脓性气管分泌物,影象学异常表现,尸体病理结果敏感性,69%,，特异性,75%,肺泡灌洗液敏感性,93%,，特异性,100%,肺部,X,线阴影,主要内容,VAP,定义及诊断标准,基本因素分析,VAP,的危险因素分析与预防,VAP,的治疗,基本因素分析,气管内插管,通气机,影响抗体防御功能的因素,气管内插管,直接侵入,储菌效应,吸入,粘液,直接侵入,直接侵入气管插管,(,或气管切开），绕过鼻咽、喉及会厌的屏障结构、滤过功能，给上气道口咽部、空气中、手污染等病菌侵入下气道，发生病菌寄生引起,VAP,肺炎。,储菌效应,插管导管本身就是一个储菌库，从拔出导管中，,90%,可见聚积细菌的生物膜所覆盖，不仅含大量细菌，而且导管是细菌停留的安全港口，因为机体防御功能和抗菌功能无法接触到的一个自由环境。而且细菌停泊的港湾自插管一开始，生物膜就开始形成，并反复接种给体机。,吸入,气管套囊与气管壁之间不可能完全密闭，上气道分泌物可顺流而下。有研究表明,20%,50%,的病人通气后有吸入，肠内营养时可有亚临床型吸入，构成,“,胃肺途径的感染,”,。口咽部及胃内细菌很容易到达下呼吸道，又不能通过咳嗽反射有效咳出。插管及套囊刺激增加了分泌池的分泌水平。套囊周围的存积物很容易被吸入。,粘液,气道在清除机制完好无损的情况下，粘液可俘获细菌保护宿主。但人工气道增加粘液的产生，并长时间滞留阻塞在气道内，滞留的细菌进一步繁殖引起感染。,通气机（呼吸机管道）,呼吸机管路中污染凝聚物常常在不留意情况下反流至患者的气道，种植在气管和支气管树内。,影响机体防御功能的因素,急性病,严重基础病,临床处置,急性病,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）。,如：腹部急性感染，必须针对腹部疾病进行处置,严重基础病,糖尿病、心脏病、营养不良、,COPD,等都会影响机体的免疫功能，易于发生肺炎。,临床处置,如：肾上腺皮质激素、镇静剂、钙通道阻断剂，还有中和胃酸药、抑制胃酸分泌的,H,2,受体阻滞剂。,研究表明,PH,2,时，一般胃内无菌；当,PH,4,时，胃液中有（,1-100,）*,10,革兰氏阴性菌。,气道暴露于病菌的机会增加。,气管因插管、胃酸中和、吸入、全身使用抗生素等这些因素，可以加强病菌在下呼吸道的粘附寄生，增加病原菌的蓄积，最终战胜局部的防御功能，发生肺炎。,VAP,的各种危险因素,病原菌,血浆白蛋白降低,需氧革兰阳性菌,最大呼气末正压压力,7.5H,2,O,金黄色葡萄球菌,上呼吸道有革兰阴性菌寄生,肺炎链球菌,吸烟史,50,年,其他,机械通气,14,天,需氧革兰阴性菌,烧伤、撞伤,流感杆菌,中枢疾病,绿脓杆菌,呼吸系统疾病,不动杆菌属,心脏病,变形杆菌,误吸,沙雷菌,麻醉,克雷白菌,预防性应用抗生素,大肠杆菌 厌氧菌 真菌,主要致病菌,需氧革兰氏阳性球菌,G,菌,厌氧菌,其他机会性感染病原体,需氧革兰氏阳性球菌,需氧革兰阳性球菌：,MSSA,（甲氧西林敏感金葡菌，,methicillin,Sensitive Staphylococcus aureus,）及耐甲氧西林金葡菌菌,MRSA,（,methicillin,resistant staphylococcus aureus,）目前成为重症患者的主要问题。,MRSA,与,MSSA,有同毒力，同粘附性和致病力，,MRSA,多应用过激素、通气天数,6,天以上,或有,COPD,基础病，且接受抗生素,48h,以上。临床上，,MRSA,死亡率,MSSA 10,倍之多，仅对万古霉素有效。近年，有报道耐万古霉素的,MRSA,及超耐药细菌出现，这是足以令医学界震动的现象。,G,菌,绿脓杆菌：是,VAP,中主要病原菌，也是死亡主要原因。此菌对呼吸道粘膜有很好的粘附性；旺盛的增殖活性，并影响气管支气管分泌功能。分泌物从多方面影响支气管粘膜的功能，引起细胞死亡，损伤纤毛的运动功能；多存在于气管、支气管水平；更多存在于预先就有营养不良的患者。,绿脓杆菌：引起的坏死性肺部损伤，临床上仅,10%,15%,可以得到阳性血培养结果。,COPD,为基础病，机械通气时间,8,天，抗生素应用,48h,，较易发生,。,鲍曼不动杆菌：也是非常重要的病原菌，病死率高。对多种抗生素耐药，易发生流行。经常传播途径是手、污染的气雾剂和纤维支气管镜。大多数病例发生在入院后第二周，并接受了广谱抗生素的治疗。,粘质沙雷菌：也是,G,，特点与绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌相同，又可引起地方性疾病流行。,以上三种,G,是引起,VAP,死亡的主要病菌占,90%,左右。,肺炎克雷白菌：在美国已成为院内感染第三位原因，并且能产生,ESBLs,（,Extended-spectrum-lactamases,），,ESBLs,是引起,-,内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素耐药的主要原因。,大肠杆菌、变形杆菌等肠道细菌性肺炎，主要传播途径水源及医务人员手。主要来源污染的水、医院附近的土壤等。,厌氧菌,发生在插管后的相对较少，除了大量支气管吸入情况外，厌氧菌对,VAP,的影响是有限的。,最近报导的革兰氏阴性菌产生的,NDM-1,酶感染对多药抵抗、多种抗菌剂抵抗已成为逐渐加剧的全球公众卫生威胁。应教育公众和广大医疗护理团体何时需要使用抗菌剂，进一步评估抗菌剂的利弊，减少抗菌剂的不适当使用引发的抵抗。,其他机会性感染病原体,卡氏肺孢子虫和病毒，一般不引起,VAP,，除非是高度免疫抑制的病人。念珠菌普遍寄植于呼吸道但很少引起,VAP,，患念珠菌,VAP,的病人主要与用糖皮质激素和抗生素应用呈明显相关，而与年龄、疾病严重程度和基础病等方面无明显不同。,引起,VAP,的病原菌很多，随调查区域、人群有一定变化，但均与通气时间有一定关系。把,VAP,定义为早期和晚期两类。,早发性,VAP(,机械通气,4,天,),：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、,MSSA,和敏感的肠道革兰阴性杆菌,(,如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌,),。,晚发性,VAP(,机械通气,5,天,),：很可能是,MDR,细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产,ESBL,的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及,MRSA,、,MRSE,等。,主要内容,VAP,定义及诊断标准,基本因素分析,VAP,的危险因素分析与预防,VAP,的治疗,VAP,的危险因素分析与预防,VAP,的危险因素,个人危险因素及,预防措施,VAP,的危险因素,宿主因素（年龄、基础病、免疫抑制和营养不良）,交叉感染（污染的手或呼吸道的治疗设施）,抗生素治疗的副作用及侵入性操作。,个人危险因素及预防措施,吸入和胃液反流,气管内插管和声门下分泌物,鼻胃管和医源性鼻窦炎,肠内营养,通气循环与凝结水,气管吸引管,雾化治疗,应急性出血的治疗,交叉感染和移生,吸入和胃液反流,插管前和插管过程中吸入和胃液反流，在,ICU,的患者中接受导管营养的病人中大约有,70%,可发生吸入和胃液反流。,预防措施：体位可预防,VAP,的发生,。,抬高床头,30-45,o,在机械通气的第一个,24h,内取仰卧位,气管内插管和声门下分泌物,应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引,鼻胃管和医源性鼻窦炎,几乎所有在接受机械通气时都插入胃管，目的在于处理胃内分泌物、防止胃内扩张，并提供营养支持。,鼻胃管可增加口咽腔细菌寄植或鼻窦炎，增加胃内容物的反流，提供细菌迁移至口咽部的导管，因此，应用鼻导管的利弊应该认真权衡。,鼻导管或经鼻的气管插管是重要的医源性鼻窦炎和肺炎的危险因素。鼻窦炎的出现与鼻的位置和气管插管、鼻胃管的时限有关。从上颌窦冲洗物中分离的病原体几乎都是与,VAP,直接有关。经口的气管插管和胃内插管的方法可显著减少上颌窦炎的发生，临床因尽量避免经鼻插管，如果应用应尽早拔掉。,肠内营养,准确评价患者营养状态，避免不必要的胃肠内营养，也可能减少,VAP,的发生。因为操作中的污染或增加胃扩张、细菌移生、吸入和肺炎的危险。当然，,尽早开始胃肠内营养有助胃肠内上皮的维持。,通气循环与凝结水,呼吸机管路更换时间不得超过,48h,，如果用加湿器，换管时间可延长到,48h,或根据临床需要每周换管一次，因为管道凝结水每毫升含成千上万的,G,，管道在翻转或抬高病人可能将凝结水集液反流入病人气管内。加湿器可反复循环呼出的湿气，并且去除沉淀。,呼吸机管路,呼吸机内部,机械装置,气管内套管,患者间,不要常规更换,没有足够的资料,呼吸设备更换的频率,气管吸引管,可能会使细菌直接进入肺内，增加气管内细菌寄植的危险。所以，吸引过程或是洗导管过程中要遵守无菌操作。一套密闭的多用吸引系统可能要比使用单根导管方便很多，并较少发生低氧血症。,洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用。,雾化治疗,理论上：使其感染的细菌寄植于呼吸道,预防：仪器不应该在病人中交叉使用，用,后消毒。,共用器械的消毒灭菌,应急性出血的预防,抑酸剂、,H,2,受体阻断剂，尽管还没有被允许用于应急性出血的预防，但使用之后肺炎的发生率降低了。,交叉感染和移生,在院内病原菌的播散起首要作用,G,、金黄葡萄球菌是引起交叉感染的主要细菌。,在院内环境内，危重病人和医务人员手、手套等上常出现较高浓度的细菌，所以与病人接触前后洗手是除去暂时细菌的有效方法。如戴手套在接触两个病人中间应换手套。,主要内容,VAP,定义及诊断标准,基本因素分析,VAP,的危险因素分析与预防,VAP,的治疗,VAP,的治疗,经验性治疗,抗病原微生物治疗,经验性治疗,轻、中度,VAP,重症,VAP,轻、中度,VAP,与院内感染治疗原则基本相同,分为经验性治疗和抗病原微生物治疗。,重症,VAP,常见病原菌：绿脓杆菌、,MRSA,、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。,治疗：,1,、联合（氟喹诺酮类或氨基糖苷类；康假单胞菌类）,2,、广谱,内酰胺类,内酰胺酶抑制剂,3,、碳青霉烯类,4,、万古霉素（必要时联合，针对,MRSA,）,5,、抗真菌药物（估计真菌感染可能性大时应用有效）,抗病原微生物治疗,明确病原菌后，按培养结果及药敏结合病人具体情况，综合判断使用。,