泌尿系梗阻-第八版课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系统梗阻(尿路梗阻),(obstruction of urinary tract),尿液在肾内形成之后，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外。上述任何部位发生通过或动力障碍，即形成泌尿系梗阻。,泌尿系梗阻的病因和部位各有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。,泌尿系统梗阻(尿路梗阻)(obstruction of u,1,第一节 概论,病因分类,梗阻性质：机械性、动力性,梗阻部位：上尿路、下尿路,梗阻程度：完全性、不完全性,梗阻急缓：急性、慢性,梗阻来源：泌尿系内、泌尿系外,病变形成：先天性、后天性,梗阻源自：医源性、非医源性,第一节 概论病因分类,2,泌尿系梗阻-第八版课件,3,病理生理,梗阻近端压力增加，尿液返流、肾功能受损,梗阻近端管腔扩张，尿液蓄积，功能失代偿,感染、结石形成,病理生理梗阻近端压力增加，尿液返流、肾功能受损,4,泌尿系梗阻-第八版课件,5,肾积水发展过程,梗阻,肾盂扩张、肾盂壁变薄,肾乳头萎缩变平,肾实质萎缩、变薄,肾盂容积增大,最后肾脏功能丧失，巨大水囊,肾积水发展过程 梗阻肾盂扩张、肾盂壁变薄肾乳头萎缩变平肾实,6,第二节 肾积水,(hydronephrosis),尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂 扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。,肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。,第二节 肾积水(hydronephrosis)尿液从肾,7,病 因,同概论,生理性：正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管平滑肌松弛所致。一般发生在右侧。,病 因同概论,8,诊 断,首先应确定是否存在肾积水,如有肾积水，再确定肾积水的:,病因,病变部位,梗阻程度,有无感染,肾功能损害情况,诊 断 首先应确定是否存在肾积水,9,诊断步骤,病史,临床表现,辅助检查,实验室检查,影像学检查,放射性核素肾显像,诊断步骤病史,10,治 疗,要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和全身情况等综合考虑。,治 疗 要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能,11,治疗方法,对症处理,病因治疗,肾积水处理,肾造瘘或内引流,肾切除术,治疗方法对症处理,12,良性前列腺增生症,（Benign prostatic hyperplasia，BPH）,老年男性的常见病,亦称良性前列腺肥大。,但病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故正确命名应为前列腺增生。,良性前列腺增生症（Benign prostatic hyp,13,前列腺增生示意图,前列腺增生示意图,14,前列腺增生内腔镜所见,前列腺增生内腔镜所见,15,不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是两个重要因素。随年龄逐渐增大,前列腺也随之增长,男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生,多在50岁以后出现临床症状。,病 因,不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是两个重要因素。随,16,年龄 组织学 临床,3140岁 4.8,4150岁 13.2 10.2,5160岁 20 17.8,6170岁 50 30.5,7180岁 57.1 50,8190岁 83.3.,（北京大学泌尿所）,中国人BPH发病率,年龄 组织学 临,17,病 理,前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限易于分离,。,病 理前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体增,18,移行带（5）：前列腺增生好发部位,外周带（70）：前列腺癌好发部位,病 理,前列腺增生组织：,基质增生：纤维细胞、平滑肌细胞,腺体增生：,移行带（5）：前列腺增生好发部位病 理前列腺增生组,19,病 理,病 理,20,病理生理,膀胱出口梗阻,排尿困难，尿潴留,逼尿肌代偿性肥大,逼尿肌萎缩,排尿困难，尿潴留,尿液返流肾积水肾功能受损,感染，结石形成,梗阻程度与增生体积不成比例,而与腺体位置和形态有关。,中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。,增生腺体突向尿道,可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄。,机械性梗阻与动力性梗阻并存,病理生理膀胱出口梗阻排尿困难，尿潴留机械性梗阻与动力性梗阻,21,病理生理,病理生理,22,临床表现,多在50岁以后，进行性排尿困难。,症状和前列腺体积不完全成比例，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度、以及是否合并感染等，症状可时轻时重。,临床表现多在50岁以后，进行性排尿困难。,23,最常见的早期症状，尤夜间更明显。,原因：,早期是增生的前列腺充血剌激。残余尿量增多,膀胱有效容量减少。梗阻诱发逼尿肌功能改变,膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定。,尿 频,最常见的早期症状，尤夜间更明显。原因：早期是增生的前列腺,24,泌尿系梗阻-第八版课件,25,最重要的症状。发展缓慢,典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细、无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。,排尿困难,最重要的症状。发展缓慢,典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细、,26,充溢性尿失禁,膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。,过多的残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。,充溢性尿失禁膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性,27,泌尿系梗阻-第八版课件,28,急性尿潴留,诱因：气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。,急性尿潴留诱因：气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等，使前列腺,29,血 尿,增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。,血 尿增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的,30,全身症状,肾积水、肾功能受的表现,长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟痛、腹外疝、痔和脱肛等。,全身症状肾积水、肾功能受的表现,31,感 染,结 石,其 它,感 染其 它,32,诊 断,临床表现：,症状,体征：直肠指检,诊 断临床表现：,33,影像学检查：B超,经：,腹壁、直肠、尿道途径。,B超还可了解膀胱结石及上尿路有无继发积水等。,影像学检查：B超经：腹壁、直肠、尿道途径。,34,尿流率检查,确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。,检查要求排尿量15020Oml，最大尿流率 15ml/s表明排尿不畅，10ml/s则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。,如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。,尿流率检查 确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。,35,前列腺特异性抗原(PSA),排除前列腺癌,尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。,前列腺特异性抗原(PSA)排除前列腺癌,36,放射性核素肾图膀胱镜检查,其 它,放射性核素肾图膀胱镜检查其 它,37,是否存在BPH：,症状、直肠指诊、B超（经直肠、经腹）,梗阻程度,国际前列腺症状评分（IPSS）,尿流率,残余尿测定：B超、插管、膀胱造影,有无合并症,肾功能状态：IVP、肾图、BUN、Cr,结石：KUB、B超,感染：尿常规、尿培养,前列腺增生 诊断,是否存在BPH：前列腺增生 诊断,38,尿道狭窄：病史、插管、尿道造影,前列腺癌：体检、B超、PSA、活检,膀胱颈挛缩：,病史、,膀胱镜,神经源性膀胱功能障碍,：病史、,尿流动力学,前列腺增生 鉴别诊断,尿道狭窄：病史、插管、尿道造影前列腺增生 鉴别诊断,39,等待观察,药物治疗,手术治疗,其他疗法,治 疗,等待观察 药物治疗 手术治疗 其他疗法治,40,TURP,被认为是,BPH,的最佳治疗方法,药物治疗 初发，症状轻,非手术治疗,其它治疗 难以耐受手术,手术治疗 症状重,残余尿量大于 50ml,有合并症：结石、感染、影响肾功能,急性尿潴留史,前列腺增生 治疗,TURP被认为是BPH的最佳治疗方法,41,等待观察,长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗，可等待观察。,但,需密切随访，如症状加重，应选择其他方法。,等待观察 长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗，可,42,药物治疗,受体阻滞剂：降低膀胱颈及前列腺内平滑肌张力，从而降低尿道阻力，改善排尿功能；对症状较轻，前列腺体积较小的病人有良好疗效。,5 还原酶抑制剂：阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积缩小，从而改善排尿症状；对体积较大的前列腺与受体阻滞剂合用。,植物药或中药,药物治疗受体阻滞剂：降低膀胱颈及前列腺内平滑肌张力，从而降,43,手术治疗,适应证：,重度BPH患者或下尿路症状已明显影响生活质量者，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗者。,当BPH出现以下并发症者：,反复尿潴留（至少1次拔管后不能排尿或2次尿潴留）；,反复血尿，5 还原酶抑制剂治疗无效；,反复泌尿系感染；,膀胱结石；,继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；,合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。,手术治疗适应证：重度BPH患,44,经尿道前列腺切除术,（Transurethral Resection of Prostate，TURP）,耻骨上经膀胱前列腺切除术,耻骨后前列腺切除术,经会阴前列腺切除术,手术治疗术式,经尿道前列腺切除术手术治疗术式,45,TURP,TURP,46,术前,术后,术后2年,TURP,术前术后比较,术前术后术后2年TURP术前术后比较,47,激光治疗,经尿道,热疗,经尿道球囊高压扩张术,前列腺,尿道网状支架,体外高强度聚焦超声,其它治疗,激光治疗其它治疗,48,Thank you,Thank you,49,