12高血压急症2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,高血压急症,高血压急症,慨述,高血压与高血压急症,（,hypertensive emergencies,）,2,25,高血压患病率,（,）,20,中 国,2002,15,1991,10,1979,5,1959,0,3,5.11,7.73,11.88,18.8,29%,US,西方国家,发病率,高血压急症的发病率占高血压人群的比例由过去的下降至现在的,1%,。,4,美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率,(19992000),5,知 晓 率 治 疗 率 控 制 率,Awareness(%)Treatment(%)Control(%),70%59%34%,我国1991 年普查,：,城市：36.3%17.4%4.2%,农村：13.7%5.4%1.2%,我国最新资料统计,：,44.7%，28.2%8.1%,高血压急症,慨述,高血压急症与高血压危象,（,hypertensive crisis,）,6,高血压急症,1997年,JNCVI,统一将高血压危急重症称为,高血压危象,，并根据靶器官损害情况和是否需要立即降压将高血压危象分为,高血压急症,和,次急症,（,hypertensive urgencies,）,7,高血压急症,定义,是指原发性和继发性高血压患者，在诱因,的作用下，在短时间内,血压显著或急剧升高，,伴有靶器官功能障碍或器质性损害，需要胃肠,外给药，迅速降压。,8,高血压次急症,定义,是指血压显著升高，,DBP,1,4,0,mmHg,和,/或,SBP,220,mmHg,不伴靶器官损害，口服,快速降压药，,24,小时内降压。,9,高血压急症要点,过去有高血压者和无高血压者,诱因作用下，短时间内,急性靶器官损害者有相关疾病的症状体征,界定值,:BP200/130mmHg,？,潜在危害评估,迅速降压，静脉用药,10,高血压急症三特点,高血压水平,相对性,靶器官损伤,进展性,急症时处理,紧迫性,11,高血压急症类别,高血压伴随心脑血管疾病，如脑出血，急性左心衰伴发肺水肿，急性冠脉综合症（不稳定型心绞痛或急性心肌梗塞），主动脉夹层等。,高血压脑病、急进型（恶性）高血压等特殊类型的高血压,各种继发性高血压（如嗜铬细胞瘤、子痫）出现血压急骤增高时,12,病因,原发性高血压,继发性高血压,肾性高血压,内分泌性高血压,妊娠高血压综合症,13,常见诱因,1,过度劳累,情绪激动,精神紧张,2,气候突变,寒冷刺激,气压变化,3,骤停降压药致撤药综合征,4,应用单胺氧化酶抑制剂或拟交感神经药物,5,颅脑外伤,手术创伤,烧伤,6,绝经期和经期内分泌功能紊乱,14,病理生理学,交感神经活性增强,机械应激和内皮损伤,血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积,缺血和更多的血管活性物质释放,15,高血压急症的临床表现,急进性,-,恶性高血压（伴视乳头水肿）,靶器官损害后相关症状,:,高血压脑病,缺血性脑中风 颅内出血,蛛网膜下腔出血；主动脉夹层分离；,急性左心衰,急性冠脉综合征；急性肾小球肾炎,急性肾功能不全,儿茶酚胺释放过多,:,嗜铬细胞瘤危象,突然停用降压药引起的血压反跳,子痫,外科手术有关的重度高血压,:,严重高血压患者需要做紧急外科手术,术后高血压,术后伤口缝线处出血不止,严重的鼻衄,16,高血压次急症的临床表现,无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压,围手术期高血压（如近期的择期手术）,妊娠高血压综合症,血压,200/130mmHg,，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据,血压,220/140 mmHg,，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据,17,高血压急症诊断三要素,血压上升的,速度,和幅度（水平）,有无,急性,靶器官损害,降低血压的紧迫性,18,高血压急症的诊断,血压上升的,速度,往往比其,幅度,更有意义。一旦在高血压基础上出现,急性,靶器官损害则高血压急症诊断无疑。,诊断高血压急症的意义不在于血压本身的高低，而在于,强调,血压增高对终末脏器乃至生命的威胁程度,，,强调,急性靶器官损害的进展性,。,19,高血压急症的诊断,在,WHO/ISH,对高血压危险分层中，极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压急症中的靶器官损害指的是,急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等,，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压急症。,高血压急症中的急性靶器官损害,有一部分是可逆的,，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近到高血压急症发生之前的状态。,20,高血压次急症的诊断,对,DBp,140mmHg,或,和,SBp,220mmHg,暂时没有靶器官损害征象者，应归属于高血压,次急症,，治疗应按,个体化原则,进行。,短期内血压明显升高没有达到上述水平，但临床症状明显，应,具体评价,降低血压的紧迫性。,强调,降低血压的紧迫性，不要因安排或等待检查结果而耽搁降压治疗。,21,预后,高血压急症病势凶猛，若措施不当，抢救不力，患者易发生死亡,如果及时发现高血压急症并立即有效治疗，可使病人转危为安，挽救生命,22,高血压脑病,机制：过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿。,表现：严重头痛、呕吐；意识障碍,轻者仅有烦躁、失眠，重者有抽搐、昏迷；可有局限性脑实质性损害，失语、偏盲、偏瘫。,特点：,DBP130mmHg,经紧急降压治疗，症状体征随之减轻或消失，不留脑损害后遗症。,23,高血压伴急性左心衰,机制：心脏收缩力突然严重减弱,高血压对心脏的损害主要有两个方面,1、高血压时血流动力学变化使外周阻力增加，心室压力负荷过重，加上神经内分泌的影响,引起心室肥厚、心室重塑,2、高血压心肌肥厚使冠状动脉管壁增厚。,表现：除高血压外，有呼吸困难、端坐呼吸、泡沫痰、心动过速、奔马律、肺部湿罗音。,特点：肺瘀血和肺水肿,24,高血压伴急性冠脉综合征,机制：冠状动脉内皮受损、血栓形成,表现：包括,UA,非,ST,AMI,ST,AMI,胸痛，心律失常,监测：血压，心率，,ECG,，酶动态比较，血液,动力学,25,高血压伴主动脉夹层,机制：主动脉中层退行性变,，,高血压、动脉,粥样硬化、增龄为主要触发因素,表现：血压,(,90%),，,胸、背、腹撕裂痛,血压和脉搏不对称性，主动脉关闭不全,杂音。,超高速,CT,和,MRI,、,TEE(,食道超声心动）,病例,:,26,高血压伴颅内出血,包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血。,表现：颅内高压、意识障碍、定位体征,对,SBP,200,mmHg,或者,DBP,110,mmHg,可考虑应用降压药；对蛛网膜下腔出血可以降至,1,级水平或正常,以不影响患者意识和脑血流灌注为原则。,27,急进性/恶性高血压,机制：肾小动脉纤维素样坏死，眼底损害,表现：,DBP,持续,130,mmHg,且不易波动，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、肾脏损害突出、持续蛋白尿、血尿与管型尿。,预后：,虽病情不及高血压脑病危急，但若不及时治疗，一年生存率也仅1020%，多数在半年内死亡。,28,29,先兆子痫和子痫,先兆子痫是指血压,160/110,mmHg，,或尿蛋白,3g/24h,，伴头痛、恶心呕吐、视物不清、水肿,肝肾功及凝血机制异常。,子痫伴有,抽搐,或昏迷.,30,嗜铬细胞瘤危象,机制：是指肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织的肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素或去甲肾上腺素,表现：多见于年轻人，阵发性或持续性血压升高，发作期有头痛、出汗、心悸三联征，有基础代谢率增高表现。,辅助检查：血中儿茶酚胺升高3倍以上,从,CT,B,超等可发现肿瘤。,31,高血压急症的治疗,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步,时间数分钟,-1,小时,第二步,时间是机动的，根据具体病情决定,第三步,长期的,1,MBp,2,3,32,治疗原则,高血压急症,立即有效降低血压、静脉给药,10min-1h MAP,降低,20,25%,48h,内,降至,160/100mmHg,1,2,周内 逐渐降至正常水平,高血压次急症,24 h,有效平稳降压、口服给药,33,高血压急症治疗目的及手段,高血压急症处理：立即降压，静脉用药。目的在于阻止或减少靶器官损害。,次急症处理,:,几小时到,24,小时内降低血压，联合使用快速起效的口服降压药，目的是避免可能出现的靶器官损害,34,高血压急症的治疗,合理选择降压药,起效迅速，短时间内达到最大作用,作用持续时间短，停药后作用消失较快,不良反应较小,降压过程中不明显影响心率、心排出量,和脑血流量,35,高血压急症的治疗,合理选择降压药,硝普钠、硝酸甘油注射液相对比较理想,硝普钠往往是首选的药物,36,硝普钠,(sodium,nitroprusside),同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷,立即发挥降压作用,用于多种高血压急症,37,合理选择降压药,使用方法,以,50-100mg/500ml,浓度,每分钟,10,25g,速度静滴,停止滴注后，作用仅维持,3,5,分钟,必须密切观察血压水平仔细调节输注速度,38,合理选择降压药,硝普钠不良反应及注意事项,恶心、呕吐、肌肉颤动,药物外渗可引起局部皮肤和组织反应,长期或大剂量使用应注意硫氰酸中毒,不用于脑出血,39,合理选择降压药,硝酸甘油,(nitroglycerin),扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉,降压起效迅速,停药后数分钟作用消失,主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时的高血压急症,40,合理选择降压药,硝酸甘油,(nitroglycerin),开始时以每分钟,5,10g,速率静滴,每,5,10,分钟增加输注速率至每分钟,20,50g,必须密切观察血压水平仔细调节输注速率,41,硝酸甘油不良反应,头痛、呕吐、面部潮红、心动过速,42,高血压急症的常用注射药物,硝普钠,Nitroprusside,静脉点滴,0.5-10,g/kg/min,即刻起效,硝酸甘油,Nitroglycerin,静脉点滴,5-50,g/min,即刻起效,乌拉地尔,Urapidil,静脉注射,12.5-25mg/,次 静脉点滴,100-400,g/min 2-5min,起效,酚妥拉明,Phentolamine,静脉点滴,2-8,g/kg/min 1-2min,起效,尼卡地平,Nicardipine,静脉点滴,0.5-6,g/kg/min 5-15min,起效,艾司洛尔,Esmolol,静脉点滴,100-300,g/kg/min 1-2min,起效,负荷量：,500,g/kg/min,维持量：,300,g/kg/min,硫酸镁,Magnesium sulfate,静脉注射,1.0g/,次（加液体,20ml,缓注）,肌肉注射,2.5g/,次（,25%,硫酸镁,10ml im,）,静脉点滴,10%,硫酸镁,10ml,加,5%glucose 20ml ivdrop,速尿,furosemide,静脉注射,0-80mg/,次,43,45,44,一些常用降压药可升高颅内压,乌拉地尔,无影响,W,ston et al.1990,Puchrstein 1989,，,Hussein et al.1989,Anger et al.1988,，,van Aken et al.1986,Puchstein et al.1983,钙拮抗剂,升高,Lisk et al.1993,Hirose et al.1991,，,Wusten et al.1990,Hayashin et al.1988;giffin et al,，,1983,，,Mazzoni et al,1985,Bedford et al 1983,Bertel et al.1985,Bertal et al.1983,硝酸甘油,升高,Iwanaga et al.1995,Matsuyama et al.1992,，,Cottrell et al.1980,Gupta et al.1980,硝普纳,升高,S