酸碱平衡与血气分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,酸碱平衡紊乱,与血气分析,一、概念,正常情况下，靠缓冲系统和调节功能使人体动脉血,pH,维持在7.35-7.45的弱碱性环境，这种维持体液酸碱相对稳定的生理过程，称为酸碱平衡。,病理情况下引起酸碱超负荷或严重不足或调节机能障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏，这一病理过程称为酸碱平衡紊乱。,酸碱平衡的正常调节,一、体液酸、碱物质的来源,1、两种酸的来源,挥发酸：指,H,2,CO,3,:(CO,2,可从肺中呼出）（,H,+,15mol/d),CO,2,+,H,2,O H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,+,固定酸（非挥发酸）,不能从肺排出，只能从肾排出的酸：（,H,+,50-100mol/d),硫酸 甘油酸,仟丁酸,蛋白质代谢：磷酸 糖代谢：丙酮酸 脂肪代谢：乙酰乙酸,（核蛋白）,尿酸 乳酸 丙酮,三羧酸,2、酸的来源,氨基酸脱氨：,NH,3,柠檬酸盐,蔬菜、瓜果含碱性盐：草酸盐,苹果酸盐,每天酸多碱少，需正常调节。,二、酸碱的调节,1、血液缓冲作用,缓冲系统：由弱酸（缓冲酸）及其相对应的缓冲碱组成,表1 血液缓冲系统,缓冲酸 缓冲碱,H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,+,H,2,PO,4-,HPO,4,2-,+H,+,HP,r,Pr,-,+H,+,HHb Hb,-,+H,+,HHbO,2,HbO,2,+H,+,五种中最重要的是,H,2,CO,3,/HCO,3,-,1）、,占53%,2）、可调节性（开放性）：,H,2,CO,3,/HCO,3,-,20/1,，PH7.4,但对挥发酸不能缓冲,表2 全血中各缓冲系统的含量与分布,缓冲体系 占全血缓冲体系的%,血浆,HCO,3,-,35,红细胞,HCO,3,-,18,HbO,2,与,Hb 35,磷酸盐 5,血浆蛋白 7,2、肺的调节,H,2,CO,3,CO,2,透过血脑屏障 中枢,H,+,刺激呼吸中枢,PaCO,2,呼吸中枢,CO,2,h,刺激外周感受器,主,A,体 呼吸深快,颈,A,体 反射性,（PaO,2,，PH,亦可刺激）,PaCO,2,H,2,CO,3,3、,肾的调节：排酸保碱,1）、泌,H,+,，,回收,HCO,3,-,（,H,+,激活碳酸酐酶）,2）、泌,H,+,，,泌,NH,3,排,NH,4,+,，,回收,HCO,3,-,，（,H,+,激活谷安酰氨酶）,3）、泌,H,+,可滴定酸排出，回收,HCO,3,-,，：HPO,4,2-,H,2,PO,4,4：1 1：99,（,PH7.4）（PH4.8）,在碱中毒时也可通过,润细胞排,HCO,3,-,保,H,+,方式进行调节,4、组织细胞对酸碱平衡的调节,离子交换,：,H,+,K,+,和,CL,-,HCO,3,-,的交换,H,+,K,+,二、理论公式,Henderson-Hasselbalch,方程式,Henderson：,H,2,CO,3,CA,H,+,+HCO,3,-,H,+,h HCO,3,-,质量作用定律,ka=H,2,CO,3,Hasselbalch：,H,+,h=ka H,2,CO,3,h/HCO,3,-,PH=pka+(-lg H,2,CO,3,/HCO,3,-,),=pka+lg HCO,3,-,/H,2,CO,3,=pka+lg HCO,3,-,/P,a,CO,3,x0.03=pka+lg 24,/40 x0.03 (20/1),=6.1+1.301=7.401,简化,PH,非常重要：,1、定酸、碱中毒,2、定呼吸性、代谢性,3、定代偿性、失代偿性,4、定单纯性、混合性,5、血气指标的基础,A、,总的指标,PH、,H,+,B、,呼吸性指标,PaCO,2,C、,代谢性指标,SB、AB、BB、BE,D,、,与电解质有关指标,AG,HCO,3,-,H,2,CO,3,常用指标及意义,一、,PH,值和,H,+,H,+,太低，不方便，常用,PH,定义：,H,+,浓度的负对数,正常值与意义,（极限）6.8,7.357.45 7.8,（极限）,酸中毒 7.40 碱中毒,正常,PH,值在正常范围,1、正常人,2、代谢性酸碱紊乱,3、混合性酸碱紊乱,常用指标及意义,二、,PaCO,2,h（,动脉血,CO,2,h,分压）,定义：血浆中呈物理溶解状态的,CO,2,分子产生的张力,正常值与意义,过度通气 （4.396.25,Kpa）,通气障碍,CO,2,排出 3346,mmHg CO,2,潴留,呼碱 40,mmHg,呼酸,（或代酸代偿）（5.32,Kpa）（,或代碱代偿）,三、代谢性指标：,SB、AB、BB、BE,SB：,标准碳酸氢盐,(,standard bicarbonate):,全血在标准条件下（37-38,，,Hb100%,氧合，,PaCO,2,40mmHg),所测得的血浆中,HCO,3,-,含量。,AB：,实际碳酸氢盐（,actual bicarbonate),指隔绝空气的血液标本，在实际体温、,PaCO,2,和血氧饱和度条件下测得的血浆中,HCO,3,-,含量。,正常值和意义,22-27,mmol/L,代酸 24,mmol/L,代碱,正常,正常,AB=SB AB,SB,呼酸（或代酸代碱）,AB,16 AG,代酸,高,AG,代酸,高,AG,代酸合并代碱,高,AG,代酸合并高氯性代酸,高,AG,代酸合并呼酸,高,AG,代酸合并呼碱,呼酸合并高,AG,代酸、代碱,呼碱合并高,AG,代酸、代碱,四、单纯型酸碱平衡紊乱,代酸：血浆中,HCO,3,-,h,原发性 而导致,PH,所引起的 酸中毒。,原因：酸多碱少,（1）,AG,型：特点：血浆固定酸 、,AG 、,血氯正常,固定酸生成 ：乳酸酸中毒：缺氧、休克 酸多,酮症酸中毒：糖尿病,固定酸排出 ：急、慢性肾衰,固定酸摄入 ：大量服用阿司匹林,（2）,AG,正常型：特点：1、,HCO,3,-,丢失或消耗 或稀释,2、,AG,正常、3、血氯,1、消化道丢失,HCO,3,-,：,腹泻、肠瘘 碱少,2、肾脏丢失,HCO,3,-,：,泌,H,+,回收,HCO,3,-：,肾功能不全、,肾小管酸中毒、使用,CA,（3）,含氯成酸性药物摄入 ：,NH,4,CL,消耗,HCO,3,-,（4）,血液稀释：如大量输入生理盐水，引起稀释性代谢性酸中毒,机体的代偿调节：主要靠肺,血气特点：,AB、SB、BB,均,AB,SB,，BE,正值 ，失代偿时,PH,3、,对机体的影响：同代酸，更严重,CO,2,直接扩张血管,CNS：CO,2,h,麻醉、肺性脑病,4、防治原则：,去除病因 主要改善通气，一般不需补碱，,BE,正值 通气功能改善前不能补碱；改善后可慎,补碱,三、代谢性碱中毒：血浆,HCO,3,-,原发性 而导致,PH,所引起的,碱中毒,HCO,3,-,PH,PaCO,2,1、,原因、发病：酸少碱多,H,+,丢失过多,失,H,+,肠道,HCO,3,-,未中和入血,经胃丢失：失,CL,-,-HCO,3,-,交换,丢失胃液 血浆,HCO,3,-,失水 有效循环血量,ADS,失,K,+,细胞内,H,+,外移，细胞外,H,+,内移,经肾丢失：,ADS,长期用利尿药 低氯性碱中毒：速尿,2、,H,+,向细胞内转移,低钾血症 细胞 血液 肾小管上皮细胞 尿液,K,+,H,+,K,+,K,+,Na,+,尿中,H,+,H,+,H,+,HCO,3,-,H,+；,N,aHCO,3,反常性酸性尿,低钾性碱中毒,3、碱性物质摄入或输入,N,aHCO,3,输入库存血：柠檬酸盐 代谢,HCO,3,-,4、脱水：浓缩性碱性尿,2、机体代偿调节：,血液缓冲系统：细胞的缓冲 低钾血症：肾的代偿：泌,H,+,；,泌,NH,3,；,回收,HCO,3,-,主要靠肺的调节：,H,+,呼吸中枢抑制 通气 代偿,PaCO,2,血气特点：,HCO,3,-,，AB、SB、BB,均 、,AB,SB,、BE,正值,失代偿时,PH,3、,对机体的影响：,（1）、,CNS：,兴奋性 ：烦躁不安、精神错乱,机制：,r-,氨基丁酸,（2）、,Hb,氧离曲线左移,（3）、血浆游离,Ca,2+,：N-,肌肉兴奋性 手足抽搐,OH,-,Ca,2+,+,血浆蛋白,H,+,结合钙,（4）,低钾血症,4、防治原则：去掉病因,盐水反应性碱中毒：,N,aCL,；C,aCL,2,机制,（1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒,（2）补充,CL,-,，,使过多的,HCO,3,-,从尿排出,（3）远曲小管中,CL,-,，集合管排出,HCO,3,-,盐水抵抗性碱中毒：,CA（-）,剂：乙酰唑胺,ADS,拮抗剂,呼吸性碱中毒：血浆中,H,2,CO,3,原发性 而导致,PH,所导致的碱中毒。,HCO,3,-,PH,PaCO,2,1、,原因、发病：通气过度，,CO,3,排出,（1）低氧血症,（2）呼吸中枢,：癔病、高热、水杨酸刺激,（3）肺疾患：如间质性肺炎，,机制：低氧血症、牵张感受器,（4）人工呼吸机使用不当,2、代谢调节：主要靠肾调节,急性型：靠细胞与细胞内缓冲，但多失代偿,慢性型：泌,H,+,，,回收,HCO,3,-,血气特点：,PaCO,2,，AB、SB、BB,均继发性 ，,AB,SB，BE,负值,失代偿时,PH,3、对机体的影响：同代碱；且,PaCO,2,脑血管收缩,脑血流,CNS,症状更严重,防治原则：去掉病因：镇静剂,吸入5%,CO,2,的混合气体 或用纸袋罩住口鼻,红细胞 血管 呼吸性碱中毒,H,2,CO,3,（肺的通气过度）,PCO,2,CL,-,CA CO,2,CO,2,CO,2,排出,H,2,CO,3,H,2,O H,2,O,H,+,HCO,3,-,HCO,3,-,N,a,HCO,3,HHb Hb,-,K,+,Na,+,代偿性,CL,-,CL,-,KHbO,2,O,2,O,2,O,2,（,由肺泡弥,散入血）,呼吸性碱中毒时血红蛋白缓冲作用，红细胞内外离子交换,酸碱失衡判断预计公式,原发 原发化 代偿反应 预计代 代偿时限 代偿极限,失衡 学变化 偿公式,代酸,HCO,3,-,PaCO,2,PaCO,2,=1.5,HCO,3,-,-,+8,2 12-14,10mmHg,PaCO,2,=1.2,HCO,3,-,-,2,代碱,HCO,3,-,PaCO,2,PaCO,2,=0.7,HCO,3,-,-,5 12-24,55mmHg,呼酸,PaCO,2,HCO,3,-,急性：代偿引起,HCO,3,-,3-4,mmol/L,几分钟 30,mmol/L,HCO,3,-,=0.1,PaCO,2,1.5,慢性：,HCO,3,-,-,=0.4,PaCO,2,3 3-5天 42-45,mmol/L,呼碱,PaCO,2,HCO,3,-,急性：,HCO,3,-,-,=0.2,PaCO,2,2.5,几分钟 18,mmol/L,慢性：,HCO,3,-,-,=0.5,PaCO,2,2.5 3-5天 12-15,mmol/L,代偿预测公式：,PaCO,2,=1.5,HCO,3,-,-,+8,2,例1.1 某糖尿病患者,15,PH 7.32,30,PaCO,2,=1.5,15+8,2=30.5,2=28.532.5,例1.2 肺炎、休克患者,16,PH 7.26,37,PaCO,2,=1.5,16+8,2=32,2=3034,例1.3 肾炎、发热患者,14,PH 7.39,24,PaCO,2,=1.5,14+8,2=29,2=2731,代偿预测公式,:,HCO,3,-,-,=0.4,PaCO,2,3,预测,HCO,3,-,=,24+0.4,(,实际,PaCO,2,-40),3,例,2.1,某肺心病患者,31,PH 7.34 60,预测,HCO,3,-,=,24+0.4,(60-40),3=24+0.4,20,3=29-35,例,2.2,某肺心病患者补碱后,40,PH 7.40 60,预测,HCO,3,-,=,24+0.4,(67-40),3=24+0.4,27,3=31.8-37.8,例,2.3,某肺心病患者,