多发性肿瘤骨转移诊断与治

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨转移瘤,藏某，女，72岁，腰腿痛,CEA 1440.76,FER 724.45,19片段 5.46,CA199 464.010,CA125 74.30,什么是成骨型转移？,什么是溶骨型转移？,各自有何特点？,破骨、成骨,骨组织的细胞成分包括骨原细胞、成骨细胞,骨细胞和破骨细胞。,正常成人骨组织保持着一种平衡的、受控制,的骨重组过程，首先破骨细胞吸收其周围骨组织,然后再由成骨细胞在同一位点形成新骨。,细胞学角度,破骨,骨质破坏,成骨,骨质增生,二者都是转移性骨肿瘤的分型。,转移性骨肿瘤,：,1.通常是多发性的。,2.多见于躯干骨，尤其是脊柱，长骨通常以膝、,肘以上好发。,3.最好发于红骨髓区或松质骨内。,4.按病变的密度和形态分为溶骨型、成骨型、,混合型（和囊状扩张型）。,注：骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔，扁平骨（如胸骨、肋骨）和不规则骨（髂骨、脊椎骨等）的松质骨间网眼中的一种海绵状的组织，能产生血细胞的骨髓略呈红色，称为红骨髓。成年人的骨髓分两种：红骨髓和黄骨髓。红骨髓能制造红细胞、血小板和各种白细胞。,溶骨型,1.最多见,2.表现：骨松质中多发或单发小的虫蚀状骨破坏区,边缘不规则，无硬化边，病变发展，破坏融合扩,大，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破,坏，但一般无骨膜增生。,3.可形成局限软组织肿块，常并发病理性骨折。,脊椎广泛受侵，常易并发病理性压缩骨折，椎旁,多可见局限性对称性软组织肿块。,4.椎间隙正常。椎弓根多受侵蚀、破坏。,溶骨型,成骨型,1.少见,2.见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌等的转移。,3.表现为松质骨中斑片状或结节状高密度影,密度均匀一致，常多发，境界清除或模糊。,骨皮质多完整。骨外形大多不变。,4.常发生在腰椎与骨盆。,混合型,兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。,囊状扩张型,很少见。转移灶呈囊状膨胀性骨破坏。,边界清楚，皮质膨出，可薄厚不均。,特别提示：,转移性骨肿瘤常为多发，单发转移性骨肿瘤少见,诊断有一定困难，尤其是发生于长骨的溶骨性转移性,骨肿瘤，需与原发的骨肿瘤相鉴别：,单发转移性骨肿瘤,易发生病理性骨折，病史短、,发展快，多无骨膜反应，很少出现软组织肿块。,注：骨膜是骨表面除关节外所被覆的坚固的,结缔组织包膜。,骨膜反应，又称骨膜增生，指在病理情况下,骨膜内层的成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生骨。,组织学上可以见到骨膜内层成骨细胞增多，形成,新生骨小梁。,X线表现：显示为骨皮质外面局限性或广泛性的,层状、带状、放射状、花边状、毛刷状或三角形,高密度影。,哪些肿瘤易发生何种类型的骨转移？,骨转移是肿瘤发展过程中的最常见并发症,晚期前列腺癌或乳腺癌病人中,大约70%伴有,骨转移,其它癌症,例如肺癌，肠癌，胃癌,子宫癌，直肠癌，甲状腺癌或肾癌中,1530%,病理学角度：转移瘤多为腺瘤，肉瘤仅占少数,一般不能确定原发肿瘤的部位，仅有少数分化,较好的转移瘤有助于原发肿瘤的定位。,前列腺癌、膀胱癌、鼻咽癌可表现为成骨性转移。,乳腺癌在部分骨骼表现为成骨性转移，在另一部分骨,表现为溶骨性转移。,肿瘤骨转移的发生机制,1.血液循环学说,2.,“,种子土壤学说,”,血液循环学说,“种子土壤学说”,正常成人骨组织不断地进行着,“,重新塑造,”,在这个过程中,骨释放出大量的生长因子,从而,为肿瘤细胞的着陆与繁殖提供了良好的环境,1889年,斯蒂芬*佩吉特首先提出了肿瘤转移,的种子-土壤学说,这一学说可以很好地解释,为什么骨组织是多种肿瘤细胞偏爱的转移位点,并得到了骨转移动物模型研究的支持,如,何,诊,断,骨,转,移,瘤？,临床表现：疼痛；病理性骨折（破骨）,骨转移癌引起疼痛的机理:,1.肿瘤转移至骨组织，引起破骨细胞活性增加,导致骨质溶解即骨破坏;,2.同时肿瘤细胞能分泌一些致痛介质如前列腺素,乳酸等加重疼痛。,实验室指标：,1.肿瘤标志物高,2.骨质破坏,血钙高,3.酸性,磷酸酶,ACP（前列腺癌）、碱性磷酸酶,ALP,升高,ALP来源于不同组织,受到各个组织器官疾病影响较大,特异性较差,骨性碱性磷酸酶(,B-ALP),较ALP能更好地,反映成骨细胞活性，多发性骨转移瘤患者B-ALP大多数,都明显升高,并随着病情的进展进行性的升高。,影像学检查,病理活检,如,何,诊,断,骨,转,移,瘤,CT,MRI，ECT（SPECT,PET）,ECT(Emission Computed Tomography)，,即发射单光子计算机断层扫描仪，,是一种利用放射性核素的检查方法。,ECT成像的基本原理：放射性药物引入人体,经代谢后形成放射性浓度差异，计算机处理再成像。,ECT分为SPECT和PET。,SPECT即单光子发射计算机断层扫描。它利用发射,单光子的核素药物进行检查。,骨骼,肿瘤,PET即正电子发射型计算机断层扫描。它利用发射,正电子的核素药物进行检查。,全身,肿瘤,骨转移瘤应当与哪些疾病相鉴别,鉴别要点是什么,骨转移瘤V.S.脊椎退行性变,骨转移瘤V.S.多发性骨髓瘤,正常影像,正常影像,正常影像,正常影像,骨转移瘤V.S.脊椎退行性变,脊椎退行性变包括椎间盘退行性变、小关节退行性变、韧带退行性变,椎间盘的纤维环首先发生变性，大约20岁以后即开始变性，出现网状改变,和玻璃样变，并出现裂隙，多出现在纤维环后方或后外侧，形成纤维环的,薄弱区，易发生髓核的局部疝出。纤维环可因软骨物质持续沉淀及钙盐沉着,而发生钙化。,椎间盘变性可导致相邻椎体骨质增生和边缘骨赘形成。晚期椎间隙可变窄，,并形成韧带钙化和骨化。,一般无明显临床症状，或仅有颈部、腰背部发板、僵硬感，有时可有轻微,疼痛。但是当并发椎间盘突出，脊椎滑脱椎管狭窄，压迫脊髓、神经根的,时候，可又明显相关症状：肢体感觉运动异常、疼痛、麻木、无力等。,特点：弧形钙化、骨化；骨桥形成；,可有真空征（碎裂的椎间盘内出现气体）；,骨转移瘤V.S.脊椎退行性变,骨转移瘤V.S.多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞的恶性肿瘤。,浆细胞（Plasma cell），亦称为效应B细胞，是免疫系统中释放,大量抗体的细胞。,1.引起溶骨性骨骼破坏,CT显示溶骨性破坏；病理性压缩性骨折,2.分泌单株免疫球蛋白,尿本周蛋白（+）,3.骨髓瘤细胞浸润外周血,浆细胞超过2.0,10,9,/L,多为IgA型,多发性骨髓瘤特点：,骨转移瘤如何治疗 制动 止痛,目前治疗骨转移癌疼痛的手段有三级梯止痛法、局部,放疗、同位素内照射和双膦酸盐类药物等。三级梯止痛,疗法目前应用最广泛，但当药物升级至吗啡类时，均会,产生不同程度的胃肠道反应及肝肾毒性，并可发生头晕,，神志模糊，呼吸减弱或排尿困难等副作用，逐级应用,外照射放疗对局限性骨转移的疼痛有确切的疗效，但,不适宜用于多处广泛骨转移的病人,同位素内照射由于药物来源困难，无法在广大医院,推广使用，且同位素对骨髓有毒性作用。,止痛药,帕米膦酸二钠（博宁）是骨吸收抑制剂,治疗恶性肿瘤并发的高钙血症和溶骨性癌,转移引起的骨痛。,缓慢静脉滴注。治疗骨转移性骨痛：,推荐剂量一般每次用药30-90mg，,通常4周滴注一次。,60mg Qd,2,唑来膦酸注射液（密固达）,40mg Qd,1,总结,骨转移瘤：溶骨型；成骨型；混合型,诊断：ECT PET-CT 病理,鉴别诊断：脊椎退行性变；骨髓瘤,治疗：制动；止痛,