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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/10/26,#,生产平安事故案例汇编,中粮生化能源事业部,目 录,第一局部：坍塌事故案例,第二局部：机械伤害事故案例,第三局部：中毒和窒息事故案例,第四局部：火灾事故案例,第五局部：车辆伤害事故案例,第一局部：坍塌事故案例,一、清理粮仓 一死二伤,事故经过,1998年12月，Z公司预处理车间粮储工段员工魏某、张某、刘某在没有系平安带、平安绳，没有关停二期烘干南侧潮粮仓输送机“底流上料电机的情况下进入仓内进行清仓作业，作业过程中挂壁玉米突然大面积掉落，致使三人全部被掩埋在玉米里，魏某因被埋时间过长抢救无效死亡。,第一局部：坍塌事故案例,一、清理粮仓 一死二伤,原因分析,1.,直接原因,在未采取任何防护措施的情况下进入受限空间作业是事故发生的直接原因。,作业时没有关停上料底流是事故发生的另一重要原因。,2.,间接原因,进入受限空间作业，未履行作业票证审批手续。,监护不到位，对违章专业现场人员未能有效的制止。,第一局部：坍塌事故案例,一、清理粮仓 一死二伤,防范措施,1.进一步强化落实作业许可制度，作业票不签发、防护措施不落实、监护人不在现场严禁进行清仓作业。,2.劳动防护用品平安帽、平安带、防尘口罩必须配备齐全且正确使用。,专业点评,受限空间作业是一种极易发生事故的危险作业，主要事故类型包括坍塌、中毒、窒息、触电等，所以在开展受限空间作业前一定要按照相关制度要求认真履行作业许可程序，严格落实平安措施，如通风置换、监测分析、专人监护等，在确保平安的情况下方能开始作业。,第一局部：坍塌事故案例,二、找到帽子 丢了性命,事故经过,1999,年,1,月,24,日凌晨，,Z,公司预处理车间粮储工段操作工董某、魏某负责疏通二期烘干地坑蓖子冻结玉米块。早,7,：,00,时左右，董某的帽子掉到地坑蓖子上面并被玉米埋上，于是董某下到篦子上面找帽子。这时周围的玉米堆突然坍塌，将董某埋没，由于玉米堆太大，半个小时左右董某才被挖出，但终因抢救无效窒息死亡。,第一局部：坍塌事故案例,二、找到帽子 丢了性命,原因分析,1.直接原因,违章进入粮堆地漏中间是事故发生的主要原因。,工作帽没有系下颚带。,2.间接原因：,作业人员平安意识不强。,现场监管不到位。,平安培训不到位。岗位操作知识欠缺。,作业前没有对作业环境进行必要的危险有害因素辨识是事故发生的原因。,第一局部：坍塌事故案例,二、找到帽子 丢了性命,防范措施,1.作业地点应加防护平台。,2.加强平安培训教育，尤其是平安操作规程培训。,3.加强员工操作的监管，努力杜绝三违现象。,4.在现场醒目处加设警示标识。,专业点评,这本是一起不该发生的事故，充分暴露了当事人平安知识的欠缺和自我防护意识的薄弱，同时也再次证明了教育培训对于保护员工的重要意义。,无知者无畏，“建体系、带队伍、抓培训应该更适用于平安管理。,第二局部：机械伤害事故,一、心急忘平安 断手教训惨,原因分析,1.直接原因,进行物料疏通时，没有对转动设备进行断电，使设备处于不平安状态；,用手代替工具进行操作属于人的不平安行为。,2.间接原因,缺乏平安意识、冒险蛮干。,平安教育培训缺失。,现场缺少监管。,第二局部：机械伤害事故,一、心急忘平安 断手教训惨,整改措施,1.加强员工的平安教育和培训，提高员工平安知识和技能。,2.强化个人平安防护意识。,3.现场安装警示标识，起到提示提醒作用。,4.平安技术操作规程中明确设备堵塞或异常时的平安操作方法。,专业点评,这是一起典型的转动机械伤害事故。在检修转动设备时，必须先断开现场控制按钮，同时断开低压室开关并在开关箱上悬挂“禁止合闸、有人工作 警示牌前方可进行故障处理。,使用不平安设备、以手代替工具操作、在设备运转时进行加油清扫等错误行为都是严令禁止的。,第二局部：机械伤害事故,二、违章推皮带,食指被碾断,事故经过,2001,年,12,月,8,日,19,：,00,时，,Z,公司预处理车间粮储工段装卸工宋某在二期烘干南塔东侧工作时，该处皮带输送机因粮食运量太大和尾辊结霜打滑而发生闷车，宋某在没有对设备进行断电停机就直接用手去推皮带，此时皮带恢复运转，宋某左手食指被皮带碾断。,原因分析,1.直接原因,给料过多、尾辊结霜造成输送皮带闷车是事故发生的直接原因。,宋某没有采取断电卸料的方式处理故障，违章作业是事故发生的直接原因。,2.间接原因,潮粮现场保管员对装卸工监督不到位是事故发生的间接原因。,预处理车间员工缺乏有效的平安培训、教育是事故发生的另一间接原因。,第二局部：机械伤害事故,二、违章推皮带,食指被碾断,防范措施,1.,现场作业人员控制卸粮速度，不能多人同时将粮袋向卸粮口倒粮并在卸粮口漏斗处加装插板以控制卸粮到输送机的速度。,2.,适时安排人员对皮带主、从动带轮进行清理。,3.,加强教育培训，保证操作规程落到实处。,专业点评,转动设备的故障排除是有一个完整的流程的，具体包括断电、挂牌、确认、修理、摘牌、点动、试机、启动等几个环节。如果作业人员存在侥幸心理，冒险走捷径，不按照流程操作，那么事故往往就会在一瞬间发生。,第三局部：车辆伤害事故案例,一、车速过快,伤及行人,事故经过,2004年11月1日17:30时，H公司员工刘某在厂区道路上由东向西行走，行至预处理车间交叉路口时，一辆满载塑料托盘的翻斗车从其左前方向驶出并向东行驶，由于车速较快约30公里/小时，在转弯时，在离心力的作用下6个塑料托盘从车厢上甩出，刘某躲闪不及被击中小腿，造成左小腿腓骨骨折。,原因分析,1.,直接原因,翻斗车车速过快，转弯时没有减速。,车载货物没有进行捆绑。,2.,间接原因,翻斗车司机对厂内交通管理的相关规定不熟悉，说明教育培训不够。,公司对厂内机动车辆缺乏有效监管，或监管力度不够。,第三局部：车辆伤害事故案例,一、车速过快,伤及行人,整改措施,对司机进行平安教育、认真学习厂内机动车辆管理制度。,道路增设限速标识，重要道口装设广角镜。,要求装载货物必须进行捆绑。,专业点评,厂内机动车辆属特种设备，车辆伤害也是工厂内发生频率较高的事故类型之一。,为加强厂内机动车辆的平安监察工作，减少因厂内机动车辆管理、操作与维修保养不善而引起的伤亡事故，原劳动部于1995年就颁发过?厂内机动车辆平安管理规定?【1995】161号，对厂内机动车辆管理提出具体要求。,H公司在其相关管理制度中也明确规定：在厂区主干道行驶时每小时不得超过10公里，进出厂门、厂房、仓库口、道口、转弯处、加油站、施工工地、上下地中衡或倒车时每小时不得超过5公里等等。,通过以上案例我们可以得出以下结论：企业平安管理的好与坏其实不在于制度制定有多少，而关键在于制度执行有多好。,第三局部：车辆伤害事故案例,二、叉车侧滑,脚掌受伤,事故经过,2021年1月22日14：00左右，H公司销售中心仓储部叉车队司机金某接到调度指令前去叉运货物，当叉车行至库门口转弯处时，叉车尾部突然发生侧滑，金某下意识将左腿伸向门口水泥立柱，打算利用腿部支撑的力量来调整行车轨迹，却不慎将左腿卡在叉车和立柱之间，致使金某左脚掌内侧皮肉开裂。,原因分析,1.直接原因,当时正下着小雪，叉车库门口地面比较湿滑，为叉车侧滑埋下了隐患。,金某行车速度较快。,当车辆发生侧滑时金某用腿部支撑水泥立柱。,2.间接原因,金某个人平安意识不强，风险辨识不够。,库内没有车辆减速装置，醒目位置没有车辆限速标志、没有平安警示标识。,第三局部：车辆伤害事故案例,二、叉车侧滑,脚掌受伤,整改措施,1.加强平安培训教育，提高员工平安意识。,2.现场安装警示标识，增加车辆限速标志。,专业点评,十次事故九次快。进出仓库及大门时要减速行驶这是最起码的要求，有一点驾驶经验的人都应该知道。事故发生了，虽然费用可以由企业承担，但痛苦还是需要自己去承受。,第四局部：火灾事故案例,一、热风机作用,烘干塔失火,事故经过,2004,年,1,月,3,日，,Y,公司预处理车间一期烘干塔西塔运行中出现空塔现象，在热风机的作用下，热风从塔顶吹出，塔里第一层流粮管上的杂物很快被热风吹燃，火借风势越燃越烈。当班人员发现火情后及时报警，消防队员赶到，经过奋力扑救将火成功扑灭，保住了烘干塔不被大火烧毁。,原因分析,1.直接原因,烘干塔内发生粮食断流、进而出现“空塔是事故发生的主要原因。,“空塔现象出现后运行人员没能及时发现、监控设备没能及时动作是事故发生的另一直接原因。,塔上卫生清理不及时、不彻底，可燃物较多是事故发生的重要原因。,人员巡检不及时，也是事故发生的重要原因。,2.间接原因,没有巡检制度或者执行不力，是造成事故的主要间接原因。,人员管理不到位。值长、班长、平安员对人员作业规程、制度执行情况监管不力。,第四局部：火灾事故案例,一、热风机作用,烘干塔失火,防范措施,1.强化落实巡回检查制度，将隐患排查治理工作落到实处。,2.加强杂质清理，防止粮杂进入烘干塔。,3.加强工艺培训，防止发生空塔事故。,4.加强设备、仪表维护保养，确保状态完好。,专业点评,近几年来，随着玉米深加工业和饲料业的蓬勃开展，烘干机械被大量使用，烘干设备失火的案例也时常见诸报端。,为强化烘干作业管理，国家粮食局编制了行业标准?粮食烘干机操作规程?LS/T1205-2002，对烘干作业人员平安、设备平安、粮食平安和平安防火作了明确要求和详细规定，对企业相关管理工作有重要的指导意义。,第四局部：火灾事故案例,二、清理不彻底,焊渣起祸端,事故经过,2004,年,7,月,1,日，,Z,公司粉碎工段在技改,30#,斗提时，维修人员对动火点附近的杂物、油渍进行了清理，但因平台下斗提护板壁上的油渍清理难度较大，且维修时间紧便没有清理。,16,时,30,分，当检修人员对减速机底座螺丝孔进行风割作业时，铁水落到平台上，导致平台铁板温度过高，斗提护板壁上的油渍起火。维修人员看到烟气后，立即拿起现场灭火器进行灭火，先后共用了,6,只,8,公斤灭火器才将火扑灭。,原因分析,1.,直接原因,作业时没有对焊渣实施有效地隔离防护。,斗提护板上存有油污。,2.,间接原因,管理人员监督管理不到位。,作业人员存在麻痹和侥幸心理。,第四局部：火灾事故案例,二、清理不彻底,焊渣起祸端,防范措施,1.进一步组织全员学习操作规程，并严格检查落实情况。,2.加强各级管理人员的平安监管。,专业点评,“平安第一的正确含义是：但生产与平安发生冲突时，必须将平安工作放在首位。而在此事故案例中，作业人员更多的是考虑工期和进度，麻痹情绪和侥幸心理最终导致了事故发生。,第五局部：中毒窒息事故案例,一、疏于防护,烟气中毒,事故经过,2001年10月28日18：00左右点班，H公司电站现公用工程车间4#锅炉煤质燃烧不好，炉内出现大面积结焦，只好停炉处理。副司炉刘某便只身到炉顶进行停炉操作。,由于蒸汽隔绝阀阀门较大，刘某一个人关闭起来比较吃力，所以刘某是在经过几次短暂停歇之后才将隔绝门完全关闭。,刘某从炉顶下来1小时后开始感觉身体不适，并出现恶心呕吐现象，后被送入医院检查，医生确诊为CO中毒。,第五局部：中毒窒息事故案例,一、疏于防护,烟气中毒,原因分析,1.直接原因,煤质燃烧不充分、正压运行，产生CO气体。,长时间处于危险环境。,没有佩戴个人防护用品。,2.间接原因,作业人员平安意识薄弱，没有对作业现场危害因素充分识别。,管理不到位，岗位缺少相关平安管理制度。,劳动组织不合理，单人操作延长了作业时间。,现场缺少有害气体报警装置。,第五局部：中毒窒息事故案例,一、疏于防护,烟气中毒,整改措施,1.,在炉顶安装有害气体报警装置。,2.,炉顶操作必须两个人同时进行。,3.,煤质燃烧不好时，禁止进行炉顶操作。,4.,加装负压通风装置。,专业点评,在存在有毒有害气体的环境内作业时，作业人员必须佩戴空气呼吸器或防毒面具等防护用品。在使用空气呼吸器前应检查面具的密闭性，检查吸气阀和呼气阀是否好用，当表压低于,5Mpa,时，应立即撤离有毒区域。在从事危险作业时现场必须指定一名监护人
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