深圳医保详解课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,深圳医保使用指南,XX,电子人事行政部,2024/11/15,深圳医保使用指南,目 录,一、医保享受条件,持本市有效医保卡；,按规定就医；,在其他地区参加医疗保险的，不同时参加本市社会医疗保险，不重复享受社保待遇。,二、,指定就医地点,深圳医保使用指南,医疗保险基金,的组成,医疗保险一档：,深户必须，非深户可选，公司为深户购置该档保险),深户,非深户：公司均按规定为所有员工缴纳,一档：企业缴费,6.20%,里含地方补充医疗保险,0.2%,二档：企业缴费,0.60%,里含地方补充医疗保险,0.1%,三档：企业缴费,0.45%,里含地方补充医疗保险,0.05%,深户,非深户城镇户口,地方补充医疗保险基金,统筹基金,生育医疗保险基金,统筹基金,深圳医保使用指南,根本医疗保险基金,个人帐户+统筹基金(大病统筹、社区门诊统筹、调剂金),三、医疗保险种类,医疗保险二档：,非深户选择性购置，公司为非深户城镇户口购置,Tips,：,医保仅一档医疗保险参保人有个人账户，二档及三档无个人账户；,参保人为未退休人员的，不满,45,周岁的人员按缴费基数的,5%,计入个人账户,，,45,周岁以上的人员按,5.6%,计入个人账户。,深圳医保使用指南,四、一档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,四、一档医疗保险使用说明,4.1 个人账户使用：,正常使用范围：支付参保人门诊根本医疗费用、地方补充医疗保险费用，在定点零售药店购置市内定点医疗机构医生开具的处方购置医保目录范围内药品的费用。个人账户缺乏支付局部由个人自付。,个人账户积累额到达1个月超过市上年度在岗职工平均工资5%的2021年为4918元，超过局部可用于支付：,本人在定点零售药店购置根本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；,本人及其已参加本市医疗保险的父母，配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的根本医疗费，地方补充医疗费用；,本人及其已参加本市医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检，预防接种费用；,参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊根本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过局部由根本医疗保险大病统筹基金记账范围或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。,参保人在本市定点社康中心发生的符合根本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的药品，诊疗工程的费用70%由个人账户支付，30%由根本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付但口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用和市政府规定的其它工程费用除外。,四、一档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,Tips,：,医疗保险年度为当年,7,月,1,日至次年,6,月,30,日；,上述两项待遇不同时享受。,四、一档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,4.2,门诊就医流程,参保人持社保卡、病历本到,社保定点医疗机构,医保窗口挂号,到有关科室诊疗,到医疗保险缴费窗口进行费用结算,到社保定点医疗门诊部就诊的,到社保定点社康中心就诊的,符合根本、地方补充药品及,诊疗工程的门诊医疗费用,30%,由社保基,金按规定支付,70%由个人账户支付，,个账缺乏支付的局部，,参保人现金支付,个人账户有余额的,使用范围见,“个人账户使用,个人账户无余额的,参保人现金垫付，,超过上年度在岗职工平,均工资,5%,的，可报销,70%,，,70,岁以上，,报销,80%,Tips：,本月参保，下月即可享受医保记账效劳；,未足额缴交或中断缴交费用的，次月1日起停止享受医保统筹基金支付待遇，个人账户可继续使用。,四、一档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,4.3,市内住院就医流程,参保人到,具有住院资格的定点医疗机构,就医,需要住院的，门诊医生开具入院通知书,参办理入院手续，交付押金,住院治疗,入院时无法提供医保卡,办理入院之日起,3,日内提交,逾期不提供的，,住院费用不予医保记账,到住院收费处办理出院结算,自付住院起付线：市内一级,及以下医院100元，市内二,级医院200元，市内三级医,院300元，市外已按规定转,诊或备案的400元，未按规,定转正或备案的1000元，住,院起付线以下的费用自付,属根本医保目录范围的，退,休人员按95%、其他人员按,90%的比例由根本医疗基金,记账，属地补医疗目录范围,的，按90%的比例由地补医,疗基金记账,自费局部，超最高支付限额,局部、比例自付局部，由个,人现金支付其中本人或已,绑定家庭统筹的一档医保个,人账户累计超上年度在岗员,工月平均工资的，可用于支,付自费局部以外的费用,五、二档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,五、二档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,5.1 门诊就医待遇,二档医保参保人在选定社康中心发生的门诊含急诊费用按以下规定处理：,属于根本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；,属于根本医疗保险目录内单项诊疗工程或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元；,参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其它定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按上述规定支付费用的90%；,由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个二档参保人的门诊医疗含急诊费用，总额最高不超过1000元。,五、二档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,5.2,门诊就医流程,持社保卡、病历本到,绑定的,社康中心,医保窗口挂号,到有关科室诊疗,转往绑定社康中心所属的结算医院,现金结账再到结算医院按规定报销,到社康中心的医保缴费窗口进行结算,到结算医院的医保缴费窗口进行结算,转往结算医院以外的医疗机构,参保人,因病情危急需抢救的,因病情需要逐级转诊,因病情需要逐级转诊,Tips,：,经结算医院转诊或因急诊在结算医院以外的医疗机构发生的门诊费用，回结算医院按应支付的,90%,报销；,未经结算医院转诊，在结算医院以外的医疗机构发生的非急诊门诊医疗费用不予报销。,五、二档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,5.3,住院就医流程,参保人到,具有住院资格的定点医疗机构,就医,需要住院的，门诊医生开具入院通知书,参办理入院手续，交付押金,住院治疗,入院时无法提供医保卡,办理入院之日起,3,日内提交,逾期不提供的，,住院费用不予医保记账,到住院收费处办理出院结算,自付住院起付线：市内一级,及以下医院100元，市内二,级医院200元，市内三级医,院300元，市外已按规定转,诊或备案的400元，未按规,定转正或备案的1000元，住,院起付线以下的费用自付,属根本医保目录范围的，退,休人员按95%、其他人员按,90%的比例由根本医疗基金,记账，属地补医疗目录范围,的，按90%的比例由地补医,疗基金记账,自费局部，超最高支付限额,局部、比例自付局部，由个,人现金支付其中已绑定家,庭统筹的一档医保个人账户,累计超上年度在岗员工月平,均工资的，可用于支付自费,局部以外的费用,Tips,：二档医保住院待遇与一档医保一样,六、三档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,六、三档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,6.1 门诊就医待遇,三档医保参保人在选定社康中心发生的门诊含急诊费用按以下规定处理：,属于根本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；,属于根本医疗保险目录内单项诊疗工程或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元；,参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其它定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按上述规定支付费用的90%；,由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个三档参保人的门诊医疗含急诊费用，总额最高不超过1000元。,Tips,：三档医保门诊待遇与二档医保一样,六、三档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,6.2,门诊就医流程,持社保卡、病历本到绑定的,社康中心医保窗口挂号,到有关科室诊疗,转往绑定社康中心所属的结算医院,现金结账再到结算医院按规定报销,到社康中心的医保缴费窗口进行结算,到结算医院的医保缴费窗口进行结算,转往结算医院以外的医疗机构,参保人,因病情危急需抢救的,因病情需要逐级转诊,因病情需要逐级转诊,Tips,：与二档医保门诊就医流程一样,六、三档医疗保险使用说明,深圳医保使用指南,6.3,住院就医流程,参保人到,绑定社康中心,门诊就医，,病情需要住院治疗的,到,结算医院,门诊就医，病情需要住院的，由门诊,医生开入院通知书，办理入院手续，交付押金,住院治疗,入院时无法提供医保卡,办理入院之日起,3,日内提交,逾期不提供的，,住院费用不予医保记账,到住院收费处办理出院结算,住院结算记账金额=医保合计费用*90%-起付线*院级支付比例,起付线：市内一级及以下医院100元，市内二级医院200元，市内三级医院,300元，市外已按规定转诊或备案的400元，未按规定转正或备案的1000元，,住院起付线以下的费用自付,院级支付比例：市内一级及以下医院85%，市内二级医院80%，市内三级医,院75%，市外医院70%。,七、生育保险使用说明,深圳医保使用指南,七、生育保险使用说明,深圳医保使用指南,7.1,参保对象及缴费标准,生育保险,实行捆绑参保,，参加一档和二档医疗保险的需同时参加生育医疗保险，不可单独参加。,参加一档医疗保险的，生育医疗保险按一档医疗保险缴费基数的,0.5%,按月缴交；,参加二档医疗保险的，生育医疗保险按二档医疗保险缴费基数的,0.2%,按月缴交。,7.2,产前检查,检查次数,检查孕周,检查次数,检查孕周,第一次检查,13,周之前,第七次检查,32-34,周,第二次检查,16-18,周,第八次检查,34-36,周,第三次检查,20-24,周,第九次检查,37,周,第四次检查,24-28,周,第十次检查,38,周,第五次检查,28-30,周,第十一次检查,39,周,第六次检查,30-32,周,第十二次检查,40,周,七、生育保险使用说明,深圳医保使用指南,7.3 市外生育报销条件,参保人符合方案生育政策的，其产前检查、分娩住院，产后访视，方案生育手术的根本医疗费用不含婴儿费用由生育医疗保险基金支付。费用发生12个月内；,参保人在国内异地发生的生育医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对时间发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以保险。费用发生12个月内,八、医保综合知识,深圳医保使用指南,8.1,市外医疗费用报销须知,被长期派驻市外的,深户,在职员工，应在当地就诊发生医疗费用前，事先向所属社会保险机构办理异地工作登记备案手续；,因在,市外出差，探亲,，,在国外或港澳台地区期间,急诊住院,发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对时间发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销；,参保人在国内异地发生的生育医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。,参保人,自行转诊,在国内异地发生的主要医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按规定在市外定点医院就诊的降低,20,个百分点，在市外非定点医院就医的降低,40,个百分点予以报销。,八、医保综合知识,深圳医保使用指南,8.2 根本医疗保险住院报销比例,一档，二档医保参保人住院发生的列入根本医疗保险记账范围的医疗费用参见4.3市内住院就医流程；,三档医保参保人住院发生的列入根本医疗保险记账范围的医疗费用报销见6.3住院就医流程；,三档医保参保人因公外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按就诊医院的住院支付标准的90%报销。,每个医疗年度根本医疗保险统筹基金最高支付限额为：,连续参保时