哮喘规范化治疗-PPT

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升,10,亚洲国家,5,全世界哮喘患者超过一亿。,我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,1,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础,气道炎症存在于哮喘的所有时段,炎症是症状和气道高反应性的基础,哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,2,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,短效,B2,激动剂激素,吸入型激素,激素长效,B2,激动剂茶碱,3,1.,年龄,3,岁，喘息发作大于,/,等于,3,次；,2.,发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；,3.,具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；,4.,父母有哮喘病等过敏史；,5.,除外其他引起喘息的疾病。,6.,喘息一到二次，持续时间,2,周以上，对抗哮喘治疗有效,婴幼儿哮喘诊断标准,4,儿童及成人哮喘诊断标准,1.,反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4.,症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。,*,支气管激发试验或运动试验阳性；,*,支气管扩张试验阳性；,*,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,以上。,5.,除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,5,咳嗽变异性哮喘,(CVA),诊断标准,1.,咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于,1,月，常在夜间和,(,或,),清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效,2.,支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断,3.,有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断,4.,气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断,5.,痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常,6.,除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA,1998,6,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,7,控制哮喘,抗炎,扩张支气管,抗过敏,免疫调节,中医中药,8,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,9,全球哮喘防治创议,(GINA 1998,年,10,月,),短效吸入型,2,受体激动剂,全身性皮质激素,抗胆碱能药物,短效茶碱,短效口服,2,受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素,长效,2,激动剂,抗白三烯药物,缓释茶碱,色甘酸钠,尼多克罗米,酮替酚,长期预防药物,10,哮喘用药原则,支气管扩张剂,-,不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状,抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,早期用药,(,START,研究,),长期用药 阻断气道炎症的发展,控制症状,改善肺功能,降低气道的反应性,联合用药,抗炎药使用原则,11,病程对普米克疗效影响,0,2,4,6,8,10,12,5,ASTHMA DURATION(year),At Start of Inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in,%PREDICTED FEV,1,Agertoft and Pedersen,1994,12,哮喘管理计划,-6,部分,教育,评价和监,护哮喘,避免诱因,急性发作,的治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,支气管哮喘防治指南,1998,年,9,月,儿童哮喘防治常规（试行）,1998,年,10,月,GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,（,GINA,）,NHLBI/WHO 1998,哮喘严重度分级,初治适级治疗,如控制不满意则升级治疗,症状控制至少三个月后降级治疗,四级哮喘治疗原则,13,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法,-,快速缓解药物,四级：严重持续,：,根据症状按需吸入,b,2,激动剂，或溴化异丙托品，或口服,b,2,激动剂，不超过,3,4,次,/,天,三级：中度持续,：,根据症状按需吸入,b,2,激动剂，或溴化异丙托品，或口服,b,2,激动剂，不超过,3,4,次,/,天,二级：轻度持续,：,根据症状按需吸入,b,2,激动剂，或溴化异丙托品，或口服,b,2,激动剂，不超过,3,4,次,/,天,一级：间歇发作,根据症状按需吸入,b,2,激动剂，或溴化异丙托品，但不超过,3,次,/,周,GINA 98,年,10,月版,14,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法,-,长期预防药物,一级：间歇发作：,不需用药,二级：轻度持续：,每日用药治疗：吸入糖皮质激素,200,400,微克或色甘酸钠使用辅以储雾器面罩的,MDI,或用雾化器,GINA 98,年,10,月版,15,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法,-,长期预防药物,三级：中度持续,每日用药治疗：,*,吸入型皮质激素,使用辅以储雾器面罩的,MDI,每日,400,800,微克：或：,雾化吸入色甘酸钠,20mg,，每日,4,次，或,雾化吸入普米克令舒,1mg,每日二次,GINA 98,年,10,月版,16,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法,-,长期预防药物,四级：严重持续,每日用药治疗：,*,吸入型皮质激素,使用辅以储雾器面罩的,MDI,每日,1mg,，或：,*,雾化吸入色甘酸钠,20mg,，每日,4,次，或,雾化吸入普米克令舒,1mg,每日二次,如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，隔日一次，清晨服用,GINA 98,年,10,月版,17,哮喘长期管理的阶梯疗法,-,快速缓解药物,5,岁及,5,岁以上成人,四级：严重持续,：,短效支气管扩张剂根据症状按需吸入,b,2,激动剂,三级：中度持续,：,短效支气管扩张剂根据症状按需吸入,b,2,激动剂，但不能超过,3,4,次,/,天,二级：轻度持续,：,短效支气管扩张剂根据症状按需吸入,b,2,激动剂，不超过,3,4,次,/,天,一级：间歇发作,短效支气管扩张剂根据症状按需吸入,b,2,激动剂，但不超过,1,次,/,周,GINA 98,年,10,月版,18,哮喘长期管理的阶梯疗法,-,长期预防药物,5,岁及,5,岁以上成人,一级：间歇发作：,不需用药,二级：轻度持续：,每日用药治疗：吸入型糖皮质激素,200,500,微克色甘酸钠或,Nedocromil,或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,GINA 98,年,10,月版,19,哮喘长期管理的阶梯疗法,-,长期预防药物,5,岁及,5,岁以上成人,三级：中度持续,每日用药治疗：,*,吸入型皮质激素,=500,微克或以上以及,*,长效支气管扩张剂：,长效吸入型,b,2,激动剂，缓释茶碱长效,b,2,激动剂片剂或糖浆,在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型,b,2,激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。,*,考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA 98,年,10,月版,20,哮喘长期管理的阶梯疗法,-,长期预防药物,5,岁及,5,岁以上成人,四级：严重持续,每日的药物治疗：,*,吸入型皮质激素,800-2000,微克或以上以及,*,长效支 气管扩张剂：,长效吸入型,b,2,激动剂 缓释茶碱 长效,b,2,激动剂片剂或糖浆,*,长期服用皮质激素片剂或糖浆,GINA 98,年,10,月版,21,哮喘治疗常遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因,持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎,药物的使用不当,(,特别是吸入药物,),22,吸入疗法的现状,普及率,30,次,/,分；,P120,次,/,分,(,婴儿,160,次,/,分,),；,PEF,预计值的,60,高危因素,目前正应用全身性,GCS,或刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院或急诊者。有精神病史或心理社会问题者，拒绝遵守哮喘用药方案者,30,哮喘急性发作的控制,初始评估,初始治疗雾化吸入短效,B2,GCS,，第,1,小时内每,20,分钟,1,次。吸氧，全身性皮质激素,重新评估 分级 按级处理,反应良好,1,2,小时内反应不完全,1,小时内反应不好,回家,继续吸入,B2,GCS,口服激素,制定规范治疗方案,收住院,吸入,B2,或抗胆碱能药物,吸入,GCS,全身皮质激素,静点氨茶碱,收住,ICU,雾化吸入型,B2,或抗胆碱能药物,雾化吸入大剂量,GCS,全身,GCS,吸氧,插管呼吸或机械通气,31,雾化布地奈德治疗哮喘急性发作,46,名,5-16,岁儿童,因严重哮喘急性发作而住院,入院后最初,24,小时治疗，平行、随机、对照实验,雾化吸入布地奈德,2,mg3,强的松,2,mg/kg2,两组均雾化吸入沙丁胺醇,结论：布地奈德组所有指标的,改善至少和强的松组一样,60%,40%,20%,0%,改善率,布地奈德,强的松,周,P0.05,32,8,6,4,2,0,3060,分,联合用药哮喘症状解除更佳,平均哮喘指数分级,普米克令舒,0.5mg+,博利康尼雾化溶液,5mg,博利康尼雾化溶液,5mg+,非激素雾化液,N=30,P=0.0001,(Bautista MS et al.Eur Respir J 1994;7(Suppl 18),由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用,为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果,33,哮喘急性发作不推荐的治疗,粘液溶解剂,镇静剂,抗组胺药,硫酸镁,胸部理疗,大量补液,抗生素,(?!),34,儿童及成人哮喘,急性严重哮喘,雾化吸入布地奈德的临床应用适应症,婴儿急性喘息,急性毛细支气管炎,早产儿慢性肺疾病,(,BPD),过敏性肺泡炎,急性喉气管支气管炎,(,哮吼,Croup),慢性阻塞性肺病,(,COPD),35,RSV-,毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响,平均年龄,2.6,月,(0-5),，,2,年随访结果,37%,18%,12%,Asthma at the age of 2,3 years,对症治疗,布地奈德,500,g,x3/,天,7,天,布地奈德,500,g,x2/,天,2,月,%,Kajosaari et.Al.Pediatr Pulm 2000,36,哮喘成功治疗应该,:,控制症状,预防发作,保持正常的肺功能,防止不可逆的气流受限,维持正常的活动水平（包括运动）,避免药物副作用,减少死亡率,Global Initiative for Asthma,37,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1:,间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2:,轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3:,中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4:,严重而持续,控制药：每天用药,吸入激素,如果需要，增加皮质激素的剂量或加用,长效支气管扩张剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,控制药：每天用药,吸入激素和长效支气管扩张剂,考虑使用抗白三烯制剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,控制药：每天多次用药,吸入激素,长效支气管扩张剂,口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整