院前及院内卒中急救体系的建立与管理文档资料课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,院前及院内卒中急救体系的建立与管理,院前及院内卒中急救体系的建立与管理,一、建立卒中急救流程体系的意义,急性卒中治疗从紧急反应系统启动那一刻起，高效合理的急救医疗服务（,emergency medical service,，,EMS,）对于改善长期生存率十分重要。大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟降丧失,190,万个神经元。调查显示，卒中患者由发病后到达急诊科（,emergency department,，,ED,）的平均时间是,7-8,小时，据此，大的卒中事件患者仅仅在院前转运过程中就会损失估计高达,8,亿,-9,亿个神经元。,一、建立卒中急救流程体系的意义急性卒中治疗从紧急反应系统启动,二、国际卒中急救体系的发展趋势,国际复苏学会将卒中急救流程概括为,“,7D,”,系统，卒中急救生命链,“,7D,”,系统的发展正是由于其通过纳入院前及院内系统管理而改善了卒中患者的预后，,“,7D,”,包括：,1.detection,（发现）,2.dispatch,（派遣）,3.delivery,（转运）,4.door,（门,-,急诊）,5.data,（收集资料）,6.decision,（临床决策）,7.drug,（药物治疗）,二、国际卒中急救体系的发展趋势国际复苏学会将卒中急救流程概括,卒中发作,120/EMS,派遣,EMS,到现场,院前卒中筛检表,确定发病时间,ABC,监测,/Glu,快速通知医院,IV,溶栓,血管内急诊治疗,初级卒中中心,高级卒中中心,公众早期识别症状,EMS,根据卒中中心认证分诊,目标时间,发现患者,派遣,EMS,到达,EMS,转运,症状发生,5,分钟内,5,分钟内,20,分钟,如果需要溶栓，,30,分钟到达卒中中心,院前卒中急救系统,卒中发作120/EMS派遣EMS到现场IV溶栓血管内急诊治疗,患者到院,急诊医师,卒中小组,不符溶栓标准,符合溶栓标准,常规治疗,IV,溶栓,IA,溶栓,分诊,02,，,IV,通道监测体征 实验室检查,CT,排除出血,MR,检查,NIHSS,发病时间,符合溶栓,无溶栓禁忌证,目标时间,40min,10min,70min,10min,IA,IV,Drug,Door,Door-IV thrombolysis,（,PTA,）,60min,Door-IA thrombolysis,（,PTA,）,90min,Data,Decision,院内卒中急救系统,患者到院急诊医师卒中小组不符溶栓标准符合溶栓标准常规治疗IV,三、卒中院前识别及转运路径,没有院前救治系统的这一生命链条的关键,“,环节,”,，任何公众的早期呼救和医院急诊的卒中团队的工作都是徒劳的，因此，首先介绍急性卒中的院前急救的流程和操作规程，旨在为急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服务。,急性可疑卒中院前识别、转运路径及目标时间见下图：,三、卒中院前识别及转运路径没有院前救治系统的这一生命链条的关,目标时间,到达,PSC/CSC,5,分钟,5,分钟,完成与,ER,护士或医师的交谈,EMS,派遣救护车,EMS,到达现场,EMS,快速转运,可疑卒中发作,公众教育，早期识别症状,ABC,监测,快速拨打,“,120,”,EMS,电话,就近转运,注射高糖,就近转运,血糖,3mmol/L,EMS,卒中筛检表,鉴别（病史、用药史）,确定发病时间,3,小时,3-9,小时,9,小时,伴有神经症状或有意识障碍,CSC,会诊，最好转运至,CSC,确定非急性卒中，根据病情转运,两者均无,否,低血糖,非卒中,其他转运途径,完成,EMS,卒中转运规程,确定就近的,PSC/CSC,预先通知拟转运,PSC/CSC,电话*,20,分钟,30,分钟,卒中院前识别及转运途径,注：,ABC,：气道、呼吸机循环,目标时间到达PSC/CSC5分钟5分钟完成与ER护士或医师的,四、卒中院前处理及转运规程的要点,ABC(,标准气道、呼吸、循环管理,),首要原则。,监测任何可能过分降低血压的干预措施，应意识到急性期过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害。,慎重管理血压，若收缩压高于,220mmHg,，或舒张压高于,130mmHg,者，或是收缩压低于,80mmHg,者，考虑给予干预措施。,可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为,100ml/h,左右。,因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。,除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至,20-30,。,根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，,5L/min,，保持血氧饱和度在,95%,以上，应意识到低氧可加重脑缺血性损害。,四、卒中院前处理及转运规程的要点ABC(标准气道、呼吸、循环,可疑卒中患者的查体应重点突出 根据,FAST,量表重点评价：,Face drop,（面纹不对称）,Arm and leg weakness,（肢体力弱，上肢水平,90,抬举无法坚持,10,秒而下降或坠落，下肢水平抬举,45,无法坚持,5,秒而下降或坠落者定义为肢体力弱）。,Speech impairment,（任何语言交流障碍）,Timing,（时间就是大脑）,可疑卒中患者的查体应重点突出 根据FAST量表重点评价：,根据,Glasgow,评分重点评价患者意识水平。,根据近期病史、用药史、病程（症状发生时间）、血压、血糖协助鉴别诊断，尽可能排除卒中类似的常见病症（如酒精或药物中毒、低血糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢性脑病等）。,密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史及服药史。,有条件者监测心率并给予相应治疗。,根据Glasgow评分重点评价患者意识水平。,预先通知转运医院急诊，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约,CT,、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备。,现场发现卒中患者的人员可能为社区医生,/,急救中心医务人员,/,急救中心接线员,/,公众（如出租车司机）或家属；应通过教育使上述人员掌握并完成最初的关键问题评价，包括：突发的单侧无力、突发的意识障碍、突发的言语障碍及症状是否在,24,小时内。,预先通知转运医院急诊，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预,五、卒中院前筛检表,1.,患者信息,姓名,年龄,性别,电话,2.,意识障碍 否 不详,3.,言语障碍 否 不详,4.,面纹变浅 否 不详,5.,上肢力弱 否 不详,6.,下肢力弱 否 不详,7.,发病时间（最后正常）日期,时间,（,24,小时前）,是,是,左 右,左 右,左 右,任何一项异常被选中，应尽快转运至,PSC,或,CSC,注：,CSC:,高级卒中中心；,PSC,初级卒中中心；,EMS,医疗急救系统,五、卒中院前筛检表1.患者信息 姓名,8.,发病时间,3,小时 否 不详,9.,血糖,3mmol/L,否 不详,是,是,10.,口服华法林 否 不详 是,11.3,个月内患,MI,否 不详 是,12.3,个月内患者卒中 否 不详 是,13.3,个月内有创伤 否 不详 是,14.3,个月内有手术 否 不详 是,15.3,个月内有出血 否 不详 是,两项被选中加之,2-4,项任何一项异常，符合初筛溶栓标准，继续评估下列病史及服药史,16.,发病时间,3-9,小时 否 不详 是,17.EMS,派遣时间 日期 时间 （,24,小时制）,18.EMS,到达急诊时间 日期 时间 （,24,小时制）,CSC,会诊，最好转运至,CSC,EMS,卒中院前筛检表,8.发病时间3小时 否 不详是10.口,六、与卒中症状类似的病症,对神志不清且病史不清的患者应该注意外伤的可能。颅脑肿瘤、硬模下血肿和感染性脑病的病史一般长于卒中。低血糖可能会出现部分局灶性症状，特别是对于胰岛素依赖的糖尿病患者。还应除外复杂性偏头痛和抽搐伴发作后瘫痪。可能与卒中症状类似的病症。如下表：,六、与卒中症状类似的病症对神志不清且病史不清的患者应该注意外,与卒中症状类似的常见病症,复杂型偏头痛,颅脑损伤,硬模下血肿,脑炎,癫痫发作,晕厥,周围神经病,其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过,CT,鉴别）,功能性疾病 如焦虑症或惊恐性障碍,代谢性疾病 低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状的最常见的代谢性疾病,与卒中症状类似的常见病症复杂型偏头痛,七、北京天坛医院卒中急救的目标与流程,北京天坛医院卒中急救的诊治涉及一系列互相协作的医疗团队，这些人包括救护人员、急诊医师、神经内科、神经外科、神经介入和神经影像学专家和护理人员。卒中急救流程建立的目的在于：,稳定患者的生命体征。,迅速有效地诊断卒中，初步确定卒中分型及可能的发病机制。,利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。,评价并预防卒中恶化、复发和并发症。,七、北京天坛医院卒中急救的目标与流程 北京天坛医院卒中急,卒中急救流程的目标时间：,患者到急诊,-,接触首诊医师目标值在,10,分钟内；,患者到急诊,-,开始,CT,扫描目标值在,25,分钟内；,患者到急诊,-,溶栓治疗目标值在,60,分钟内。,可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血性卒中患者急诊抢救流程,：,卒中急救流程的目标时间：,急诊分诊可疑卒中患者,立即一般评估：自到院后,10,分钟,生命体征,血标本：血常规,/,血型凝血功能,/,血糖,/,血糖,/,肾功能,ECG,全身检查,卒中小组到达,开辟静脉通道,立即神经功能评估：自到院后,25,分钟,回顾病史,确定发病时间,一般神经功能评估,神经系统检查：确定昏迷程度（,Glasgow,昏迷量表）确定卒中严重程度（,NIHSS,）,急诊,CT,（,door-CT,完成：,25,分钟）,读,CT,（,door-,读,CT,：,30,分钟）,根据,CT,及症状、病史明确卒中类型,可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图,急诊分诊可疑卒中患者立即一般评估：自到院后10分钟立,CT,及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价,CT,提示颅内出血,出血性卒中流程,患者症状提示,SAH,腰穿提示血性,CSF,排出,SAH,离心后,CSF,变黄,腰穿损伤,出血性卒中流程,病史及影像学提示,TIA,TIA,急诊流程,AIS,急诊流程,明确,AIS,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图,注：,ECG,：心电图；,NIHSS,：美国国立卫生院卒中量表；,door,：急诊；,CSF,：脑脊液；,SAH,：蛛网膜下腔出血；,TIA,：短暂性脑缺血发作；,AIS,：急性缺血性卒中,CT及病史提示非卒中停止血管神经病学评价CT提示颅内出血出血,急诊缺血性卒中,神经功能症状持续,1,小时以上不缓解,TIA,症状出现在,24,小时内,急诊室诊断评价：,全血细胞计数,血糖,电解质,血沉,心电图,脑成像：,MRI,或,CT,启动卒中急诊流程：在到达急诊室,25,分钟内完成相应检查，筛查静脉,rt-PA,的适应证,病史及查体提示,TIA,？,TIA,症状出现在,7,天前,TIA,症状出现在,24,小时至,7,天内,是否存在卒中高危因素：,年龄大于,60,岁,糖尿病病史,单侧力弱,语言障碍,TIA,持续时间等于或大于,10,分钟,DWI,或,CT,显示急性损害,是,是,是,否,否,急诊缺血性卒中 神经功能症状持续1小时以上不缓解T,是,急诊尽快收入卒中单元评价：,颈动脉成像：超声，,CTA,或,MRA,，,TCD,CTP/PWI,超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）,48,小时内收入院快速的评价：,颈动脉成像术：超声，,CTA,或,MRA,TCD,CTP/PWI,超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）,一周之内神经科门诊作出临床评价,可疑,TIA,急诊评价及分诊流程,注：,rt-PA,：重组组织型纤溶酶原激活剂；,DWI,：弥散加权成像；,CTP,：,CT,灌注成像；,PWI,：灌注加权成像；,TCD,：经颅彩色多普勒；,TIA,：短暂性脑缺血发作；,CTA,：,CT,