2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,*,*,CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,Strategies for CKD to reduce proteinuria and delay progression,11/15/2024,1,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,蛋白尿是影响CKD预后的重要因素,为什么蛋白尿影响CKD的预后,CKD时蛋白尿的治疗策略,CKD时抗蛋白尿治疗的指征,11/15/2024,2,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素,慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外）,11/15/2024,3,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系,MDRD（n=585）基线GFR：38.60.4ml/min,基线蛋白尿（g/d）,1.0,13,3.0,GFR(ml/min/1.73m,2,/y),1.70.3,4.9 0.5,8.3 0.7,Amn Intern Med 1995;123:754,11/15/2024,4,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素,作者,年份,对象,n,蛋白尿,定义,CVD,定义,CVD,预后,总死亡率,Stehouwe,2002,2型DM，,66y,363,白蛋白尿,NA,NA,+,Gerstein,2001,DM+CVD危险因素,3498,白蛋白尿,MI、CD、CVD,+,+,Gerstein,2001,非DM+血管病,5545,蛋白尿,MI、CD、CVD,+,+,De Leeuw,2002,收缩压，60y,4695,蛋白尿,IHD、CD,+,+,Hillege,2002,Groningen社区,40458,蛋白尿,CVD,+,+,Muotner,2002,NHANES,6534,蛋白尿,CVD,+,+,11/15/2024,5,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,蛋白尿是影响CKD预后的重要因素,为什么蛋白尿影响CKD的预后,CKD时蛋白尿的治疗策略,CKD时抗蛋白尿治疗的指征,11/15/2024,6,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,为何大量蛋白尿加速肾功能恶化,大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重,(标志),严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性,(机制),非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积,蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3,补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害,11/15/2024,7,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,减少蛋白尿延缓GFR降低,MDRD Study,治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0ml/min/y,REIN Study,ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y,11/15/2024,8,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,ESRD,5.0ml/min/year,3.0ml/min/year,2.0ml/min/year,1.0ml/min/year,1 ml/min/year,Starting at age 45,GFR,ml/min/1.73m,2,25 35 45 55 65 75,Age,years,正常和25岁起病CKD的GFR下降率,KI 2001,11/15/2024,9,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,蛋白尿是影响CKD预后的重要因素,为什么蛋白尿影响CKD的预后,CKD时蛋白尿的治疗策略,CKD时抗蛋白尿治疗的指征,11/15/2024,10,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,抗蛋白尿治疗的推荐等级,Level A,有1个以上大型高质量对照临床研究的证据,Level B,有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据,Level C,有观察性或实验性肾脏病研究证据,11/15/2024,11,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,抗蛋白尿治疗的目标值,尽可能减少蛋白尿的程度,理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天,Ann Intern Med 2001；135：73,Lancet 2001；357：1601,11/15/2024,12,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,减少蛋白尿的策略（A）,控制血压,ACEI,ARB,联合使用ACEI/ARB,若非降压需要，避免用DH-CCB,阻滞剂,控制蛋白质摄入,11/15/2024,13,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,控制血压（A）,血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（125/75mmHg）,（MDRD、ABCD、AASK）,低目标使蛋白尿减少50%,（MDRD）,，常规目标蛋白尿增加23倍,（AASK，ABCD）,低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大,（MDRD）,低目标血压可以很好耐受,（MDRD、ABCD、AASK）,收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切,（MDRD）,11/15/2024,14,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,控制血压（A）,推荐将坐位收缩期血压125mmHg作为目标值,11/15/2024,15,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,降压药物治疗,推荐将ACEI或ARB作为起始用药,ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态）,利尿剂刺激RAS,60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值,11/15/2024,16,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,肾脏病药物降压起始方案,ACEI或ARB（既便BP达标）,逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量,加用利尿剂,加用ARB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量,检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,11/15/2024,17,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,肾脏病药物降压第2步方案,1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂,2、ACEI ARB+利尿剂+NDH-CCB,3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁,4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂,检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况,检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄,1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+DH-CCB,2、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+敏乐血定,3、ACEI+ARB+利尿剂+NDH-CCB+DH-CCB,4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+-阻滞剂,5、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+可乐宁,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,11/15/2024,18,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,ACEI治疗（A）,ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用,ACEI具有明确的肾脏保护作用,AIPRI,REIN,雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点（n9,000）,HOPE,11/15/2024,19,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,ACEI治疗（A）,ACEI的剂量,大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量,KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002,推荐用病人可以耐受的最大剂量,JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002,对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服,J Am Coll Cardiol 2002,11/15/2024,20,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,ARB治疗（A）,对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受,KI 2001,ARB升高血钾的作用较ACEI轻,KI 2000,ARB对型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据,Diabetes Care 2002，KI 2001，2000,11/15/2024,21,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,ARB治疗（A）,ARB剂量,大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量,KI 2002，NEJM 2001,大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚,J Hypertens 2001,11/15/2024,22,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较,50mg 100mg 200mg,尿蛋白（g/d）,73例CRI患者，服用氯沙坦,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,11/15/2024,23,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较,氯沙坦剂量 尿蛋白降至靶目标（0.5g/d）,50mg/天 6.76,100mg/天 68.92,200mg/天 83.78,73例CRI患者，平均尿蛋白1.41,0.22,11/15/2024,24,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,应用不同剂量ARB时副作用的比较,50mg/天,100mg/天,200mg/天,急性肾衰,0,0,0,高血钾,1,2,1,低血压,0,2,2,73例CRI患者，服用氯沙坦2年,11/15/2024,25,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,11/15/2024,26,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,ARB的剂量,Val-HeFT vs VALIANT,Val-HeFT,平均最终目标剂量,286 mg/d,VALIANT,平均最终目标剂量,247 mg/d,11/15/2024,27,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,ACEI和ARB联合用药（A）,ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用,KI 2003，Lancet 2003，BMJ 2000,ACEI/ARB时高血钾发生率与单用ACEI相似,Lancet 2003，KI 2003,11/15/2024,28,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,若非降压需要，避免用DH-CCB（A）,DH-CCB降压作用强，GISEN（非随机研究）提示如BP控制良好可减少蛋白尿,JASN 1998,RCT研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进CKD发展,ABCD：,与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加3倍,IDNT：,伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化,AASK：,amlodipine使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程,11/15/2024,29,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,若非降压需要，避免用DH-CCB(A),避免单独使用DH-CCB,若为控制BP，与ARB、ACEI、ARB/ACEI或阻滞剂合用能减轻DH-CCB引起肾小球内高压和刺激RAS的作用,Lancet 2003，KI 2002，NEJM 2001，JAMA 2003,11/15/2024,30,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,受体阻滞剂治疗（A）,倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近,AASK,JAMA 2003,交感抑制作用可能是其机制之一,JASN 2001,11/15/2024,31,2021年CKD减少尿蛋白延缓进展的策略,控制蛋白质摄入量（A）,蛋白质摄入量由正