床边综合能力课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,A,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,A,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,A,*,Click to edit Master title style,床边综合能力,放疗科 蔡华,1,A,床边综合能力 放疗科 蔡华1A,主要内容,什么是护士床边综合能力？,床边综合能力工作流程,?,床边系统评估流程及方法,?,2,A,主要内容什么是护士床边综合能力？2A,护士床边综合能力？,护士对病人进行床边系统,查体,，,收集资料,，,汇报病历,，,提出护理问题,，,制定护理措施,，,落实护理措施,，,评价实施效果,，,进行健康教育,的能力。,3,A,护士床边综合能力？护士对病人进行床边系统查体，收集资料，汇报,选择病人；,床边系统评估；,病例汇报；,根据病人病情提出相关的护理问题；,根据护理问题所采取的护理措施,床边综合能力工作流程,4,A,床边综合能力工作流程4A,选择病人,根据专科特点,选择病情相对重的病人,护理问题比较多,5,A,选择病人根据专科特点5A,准备物品,治疗车,血压计,听诊器,体温计,手电,压舌板,棉签,6,A,准备物品治疗车6A,护理查体与医疗查体的区别,例如：,对一脑血栓病人，护士应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，不必去进行整个神经系统的检查。,护士所做的身体评估应以,护理,为重点。,7,A,护理查体与医疗查体的区别例如：7A,系统评估,1,、核对病人（腕带、床头卡）,2,、自我介绍,3,、询问体位是否舒适，是否需要入厕,（拉起床帘）,8,A,系统评估1、核对病人（腕带、床头卡）8A,4,、询问夜间睡眠情况,5,、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）,瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）,眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤,系统评估,9,A,4、询问夜间睡眠情况系统评估9A,6,、触摸有无淋巴结肿大,顺序,耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。,系统评估,10,A,6、触摸有无淋巴结肿大系统评估10A,系统评估,-,浅表淋巴结,检查方法：,检查部位充分放松，,4,指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。,11,A,系统评估-浅表淋巴结检查方法：11A,7,、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）,（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）,8,、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。,系统评估,12,A,7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电,9,、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。,让患者配合深呼吸,系统评估,13,A,9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气,系统评估,-,肺部听诊,听诊顺序：,自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。,前胸：纵线：,锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线,横线：,两乳头上方 两乳头下方或第五肋间,后：,肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指）,14,A,系统评估-肺部听诊听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部,15,A,15A,10,、听诊心率，脉搏，时间均,30,秒。,如有心律不齐，需听诊,1,分钟。,系统评估,-,心脏听诊,16,A,10、听诊心率，脉搏，时间均30秒。系统评估-心脏听,心脏瓣膜听诊区,1.,二尖瓣区,位于心尖部，即左侧第,5,肋间锁骨中线稍内侧。,2.,肺动脉瓣区,胸骨左缘第,2,肋间。,3.,主动脉瓣区,胸骨右缘第,2,肋间。,4.,主动脉瓣第二听诊区,在胸骨左缘第,3,助间。,5.,三尖瓣区,在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第,4,、,5,肋间。,17,A,心脏瓣膜听诊区1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨,（视诊）,有无明显膨隆，,伤口敷料和伤口情况。,（听诊）,四个象限肠鸣音。,可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊,3-5,分钟。,（触诊）,腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛,触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分）,询问患者进食情况和两便情况。,系统评估,-,腹部查体,18,A,（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。系统评估-腹,12,、,如有引流管,，检查各个引流管是否固定、,通畅、引流物性状等。,如有鼻饲管,，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。,如有,PICC,，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。,如有导尿管,，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸,膀胱有无明显充盈。,系统评估,-,引流管检查,19,A,12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、系统评估-引流,13,、背部及骶尾部皮肤情况，,背部听诊,。,14,、检查双下肢有无明显水肿。,15,、检查足背动脉搏动情况。,系统评估,20,A,13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊。系统评估20A,16,、检查四肢肌力。,双上肢,握力；,顺势看十指毛细血管充盈,双下肢,逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级）,17,、检查完毕，整理床单位。,系统评估,21,A,16、检查四肢肌力。系统评估21A,肌力分级,-,六级,0,级完全瘫痪，不能作任何自由运动。,级可见肌肉轻微收缩。,级肢体能在床上平行移动。,级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。,级肢体能做对抗外界阻力的运动,级肌力正常，运动自如。,22,A,肌力分级-六级0级完全瘫痪，不能作任何自由运动,18,、总结主要存在的问题，让患者进行补充。,19,、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。,23,A,18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。23A,汇报病例,一般情况介绍,现病史、检查和化验的阳性结果,目前的治疗和护理,入院后的病情介绍,24,A,汇报病例一般情况介绍24A,病例分析,目前存在的护理问题,根据护理问题采取的护理措施,25,A,病例分析目前存在的护理问题25A,考核,26,A,考核26A,考核内容,汇报病史,床边评估,操作技能,理论和药理知识,应急能力,27,A,考核内容汇报病史27A,汇报病史,一般情况介绍,过去史、过敏史、家族史、遗传史等,目前治疗情况,现病史、检查和化验的阳性结果,入院后的病情介绍,(,汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮、充满自信、条理清楚,）,28,A,汇报病史一般情况介绍28A,床边评估考核,自我介绍,解释、良好的沟通,有序地按系统进行评估,在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康宣教,饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼痛等的健康教育,29,A,床边评估考核自我介绍29A,操作技能考核,随机抽取,不违反操作原则,操作熟练有效,态度认真，关心爱护病人,30,A,操作技能考核随机抽取30A,考核评价,通过评估，总结今日需关注患者的哪些护,理问题和关键点,如何解决和关注护理问题关键点,假设,1,个病情变化的场景，考核应急处理能力,疾病的病理生理,31,A,考核评价通过评估，总结今日需关注患者的哪些护31A,护士的综合能力考核,评估要求,自然,良好的沟通技巧,体检动作熟练、方法正确,有侧重点,及时发现问题并及时解决,宣教到位,32,A,护士的综合能力考核 评估要求32A,护士的综合能力考核,评估患者,动作娴熟、自然,良好的操作姿势,良好的交流,患者舒适,掌握操作要点,做好宣,教,技 能 操 作 要 求,33,A,护士的综合能力考核评估患者 良好的交流技 能 操 作 要,护士的综合能力考核,汇报病史要求,熟悉病例、详细、侧重点,有条理,较强的应急处理能力,对病情演变有动态描述,分析病理生理,药物宣教,34,A,护士的综合能力考核汇报病史要求34A,病例介绍,21,床，张素云，女性，,62,岁,，,主诉,：颈段食管癌术后,7,年余，进食困难,10,余天，,加重,3,天入院。,现病史,：,食管癌术后,7,年余，右颈部淋巴结转移放疗后,1,年余，气管支架置入术后,5,月余，进食困难,10,余天，加重,3,天，,为进一步治疗,于,2012.8.29,收入院。,35,A,病例介绍21床，张素云，女性，62岁，35A,病例介绍,查体,：血压,95/60mmhg,，,消瘦，恶病质,状态，,颈部皮肤质硬，弹性差,，颈部、腹部、右胸壁见陈旧手术疤痕，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及明显干湿啰音，心率,81,次,/,分，律齐，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；,辅助检查：,2004,年,12,月病理示,食管癌,；,2012,年,2,月,CT,示,右颈部淋巴结转移,，,双肺多发转移。,36,A,病例介绍 查体：血压95/60mmhg，消瘦，恶病质状态，颈,病例介绍,初步诊断：,1,食管癌术后，颈部淋巴结转移，肺部转移（,期）,2,气管支架置入术后,37,A,病例介绍初步诊断：37A,病例介绍,入院后，给予二级护理，流质饮食,给予激素，消炎，营养支持等治疗，因进食非常困难，,8,月,30,日行泛影蒲胺上消化道照影检查，显影效果差，继续治疗。,9,月,5,号再次行泛影蒲胺上消化道照影检查，见吻合口及食管通畅，未见明显狭窄但患者呛咳明显，不敢作吞咽动作。请介入科会诊不能行支架手术，于,2012-9-5,行胃管置入术，过程顺利，,38,A,病例介绍入院后，给予二级护理，流质饮食38A,护理问题？,39,A,护理问题？39A,护理措施？,40,A,护理措施？40A,应急考核,1.,插胃管过程中，突然猝死怎么办？,2.,胃管留置期间脱出，怎么办？,41,A,应急考核1.插胃管过程中，突然猝死怎么办？41A,操作的考核,鼻饲技术,鼻饲注入,42,A,操作的考核鼻饲技术42A,病理生理考核,病人为什么吞咽困难这么严重？,43,A,病理生理考核病人为什么吞咽困难这么严重？43A,谢谢！,44,A,谢谢！44A,