肿瘤内科化学治疗规范病历质控标准

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤内科化学治疗标准病历质控标准,辽 宁 省 肿 瘤 医 院,高 雅 苓,一、肿瘤内科的性质与任务,肿瘤内科是采用内科治疗方法治疗癌症的临床学科。,内科治疗方法：着重全身治疗或称系统治疗，包括化学药物治疗、生物治疗、免疫治疗、基因治疗和分子靶向治疗等。,癌症的治疗需要多学科协作的综合治疗：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围临床分期和开展趋向，有方案地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地提高治愈率和生活质量。,肿瘤内科医师除了负责必要的系统治疗外，应该发挥主导协调作用，自始至终对患者的全面治疗和随访负责。,一、肿瘤内科的性质与任务,对肿瘤内科的更高要求：1、熟练掌握常见恶性肿瘤的诊治标准和进展。2、熟悉化疗药物、作用机制、药代动力学、毒副作用、各种常见癌症的化疗方案的合理选择与实施、不良反响的监测和处理。3、对癌症生物学和综合治疗有全面认识，到达巧妙灵活的个体化治疗。肿瘤内科医师任重而道远，要不断在人文关心、知识结构等方面全面提高素质。,二、肿瘤内科医师临床工作中应遵循的原那么,1、强调基于循证医学的标准化治疗。,适应证的选择,治疗时机的把握,疗程的安排、化疗药物及剂量等,循证医学的证据又需结合每位患者的具体情况，寻找最切合该患者病情的相关依据，选择最适合该患者的治疗方案基于循证医学的个体化治疗。,2、对尚无标准治疗或标准治疗疗效不满意的，应鼓励参加临床试验。,三、肿瘤内科的工作程序,1、评估肿瘤情况,明确病理,明确疾病范围、开展趋向：,病史,体检,影像学检查,癌相关标记物的检测、免疫功能等,重要脏器功能检查,是否为肿瘤急症-临床分期,三、肿瘤内科的工作程序,2、评估患者身体状况,体检 PS,明确根底疾病及严重程度,心、肝、肾、骨髓、肺功能,对治疗的耐受性,3、与患者及家属的沟通,预后,不同治疗方法的可能疗效和可能引起的不良反响或风险,了解其心理状态、经济承受能力及治疗意愿,三、肿瘤内科的工作程序,4、制定治疗方案,1目的明确：根据？姑息？,2安排要合理、估计,病灶局限对于某些肿瘤：手术、放疗,播散,疾病的开展趋势,3制定综合治疗方案,三、肿瘤内科的工作程序,4化疗准入条件,PS(Karnofsky 60分以上，WHO记分01,骨髓造血功能正常,WBC 4.0X109/L,TC 100X109/L,心、肝、肾功能正常,无出血倾向,无胃肠道穿孔,无感染、发热等并发症等,年老体弱、多程放疗、过敏体质等要慎重,三、肿瘤内科的工作程序,5、化疗前准备,向患者及家属交代具体治疗方案的可能疗效,与不良反响,签署化疗知情同意书,6、治疗方案的实施,化疗前方案,化疗观察表,开化疗处方、医嘱,核实重要的化疗毒性解毒药物的剂量、使用时间，,并确认药品已到位。,三、肿瘤内科的工作程序,7、毒副作用的监测,医师必须熟悉治疗方案中药物的不 良反响及处理,认真填写化疗观察表，并做及时的化验检查,发现毒性及早及时处理,三、肿瘤内科的工作程序,8、用药剂量调整或停药,根据化疗药毒副反响调整剂量,停药及采取相应措施,III 以上非血液学毒性,IV 血液学毒性,化疗所致：心肌损伤,中毒性肝炎,中毒性肾炎,化学性肺炎、纤维化,感染性发热,并发穿孔、出血、栓塞、休克,蒽环类、博莱霉素等到达累积限制剂量,三、肿瘤内科的工作程序,9、疗效评价与方案更改,10、中止化疗,辅助化疗和局部肿瘤的姑息治疗到达规定,疗程后即可停止化疗,身体状况无法耐受也可中止或暂缓,11、治疗后随访,复发,远期毒性,生活质量,四、肿瘤内科病历书写标准,病史的采集是医生对患者的第一次拜访，在诊断中起很重要的作用。可为进一步检查提出方向，使病人得到及时的诊断、治疗。,病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,四、肿瘤内科病历书写标准,为了全面了解病人情况，以便准确选择适应证、制定治疗方案和用药，应做好病历记录。,主诉中有病症和时间。,病史中应写清疾病的病症特点，按时间顺序说明其发生及演变过程、近期病情变化。,诊断时间和依据应写清楚，病理组织学和细胞学检查结果要具体描写。,屡次进行抗肿瘤治疗的病人，要列表说明，可一目了然。内容包括,治疗起止日期和治疗医院名称。,治疗方法：手术术式：根治性或姑息性,放疗放射源、照射部位和每个部位的总剂量,化疗和生物治疗药名、单次剂量、给药途径、使,用周期数按疗程填写,疗效评定结果主要指标的变化。,复发日期和部位及缓解期。,不良反响主要工程和程度。,四、肿瘤内科病历书写标准,5、病史的最后一段，要写出近期病情变化及目前存在的不适病症和程度。,6、体检的开头写出体温、呼吸、脉搏、血压、身高、体重、体外表积和对一般状况进行评分体能评分,7、肿瘤情况单独列出，最好画图描写。,8、辅助检查，包括：,各种主要检验日期、医院、结果,诊断依据的检查工程,本次病情变化的检查工程,四、肿瘤内科病历书写标准,9、入院诊断是本病历病情的集中反映，要准确全面，应根据肿瘤的组织病理学诊断，肿瘤诊断后面写出临床分期、肿瘤转移部位。恶性淋巴瘤病人写出侵犯部位。,10、最后应有经治医师和上级医师签名。,四、肿瘤内科病历书写标准,11、每个化疗疗程均应在病程记录中加盖两个图章，于疗程开始前加盖?化疗前方案?图章，在疗程结束后加盖?化疗后小结?图章，图章内容见附2。在病程记录后附上?化学治疗观察表?附3，逐日、定时填写。这样记录内容完整且一目了然。又便于随时查阅治疗方案和化疗进行的具体情况、化疗疗效和不良反响，显效时间，达CR、PR和肿瘤进展时间，毒副作用与化疗和应用相应治疗的关系等。对本疗程总结及下疗程的方案设计有非常重要的价值。,