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,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,压疮的预防及护理指导,这是怎么了,？,王老太，,76,岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,一、压疮定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，,持续缺血、缺氧,营养不良，,而,致,的,软,组织,溃烂,和坏死。,10KPa,6.7KPa,5.38.0KPa,人体小动脉端平均压力,4.3KPa,二、压疮发生的原因,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,压力,（,kPa/mmHg,）,持续时间 组织损伤,9.33/70 12h,局部缺血,9.33/70 2h,不可逆损伤,32/240,间歇性缓解 轻微变化,压力持续时间压疮,二、压疮发生的原因,1.力学因素,压力、,摩擦力和剪,切,力,2.局部经常受潮湿或排泄物刺激,3.,全身营养障碍,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1,、力学因素,三个主要物理力：,垂直压力,、摩擦力、剪力,局部组织受到,持续,的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,1,、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、,摩擦力,、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,原因,1,、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,2,、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到,汗液、尿液、各种引流物,的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,3,、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的,内因。,全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,原因,三、压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄,骨隆突处,和体位有关,四、压疮的预防,护理措施,护理目标,评估,易感人群的评估,压疮危险因素评,估,患者无压疮发生,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,局部组织受压过久,感觉障碍,运动障碍,瘫痪、年老、体弱,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适,操作不当,1.神经系统疾病病人,2.老年人 3.肥胖者,4.身体衰弱、营养不良者,5.水肿病人 6.疼痛病人,7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人,9.发热病人 10.使用镇静剂的病人,易患人群的评估,Norton,量表：评分小于16,分者,有,发生压疮,的危险,，,评分小于,12,分者,极易,发生压疮,，,危险因素的评估,项目,4,3,2,1,一般健康状况,好,一般,差,极差,意识状态,清醒,淡漠,模糊,昏迷,活动,可走动,需要帮助,依靠轮椅,卧床不起,身体移动,移动自如,轻度受限,重度受限,移动障碍,排泄失禁,无,偶然,尿失禁,二便失禁,用药,未用镇静剂类固醇,使用镇静剂,使用类固醇,两者均使用,压疮的预防措施,要求做到,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养，积极治疗原发病,健康教育,六勤,六勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,1.,定,期变换体位 解除压迫,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.,正确,使用石膏、绷带及夹板,固定,2-3h,翻身,一次.最长,不超,4,h,建,床头翻身,卡,四 压疮的预防,（一）避免局部组织长期受压,四压疮的预防,（二）,避免,局部刺激,床铺清洁,.,干燥,.,无碎屑；皮肤保持干燥,坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑,便盆无破损,不直接卧于橡胶单上；,翻身,或更换床单等时应抬起病人身,体，避免拖拉,四 压疮的预防,（三）,促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（,ROM),2.经常检查、按摩受压部位,(1),全背按摩,:,(2),受压局部按摩,压疮早期,-,持续发红,(30-40min,不退,),软组织损伤,-,拇指指腹,.,环形动作,.,由近压疮处向外按摩,四 压疮的预防,（四）,改善机体营养,高蛋白,.,高热量,.,高维生素,.,矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,四 压疮的预防,（五）,健康教育,五、压疮的分期及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅,表,溃疡期,坏死溃疡期,一期 瘀血红润期,临床表现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力,30min,后皮肤颜色不能恢复正常,。,除去病因，加强预防,1.做好六勤，加强营养,2.,红,、,紫外线照射,原则：,表皮,二期 炎性浸润期,护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成,水泡,。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,保护皮肤，避免感染,1.加强营养，水泡处理：,小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收,大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎,2.红、紫外线照射,皮下,三期 浅表溃疡期,护理,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25,cm,照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,护理,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,四期 坏死溃疡期,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。,1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，,2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；,3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,小结,思考题,1.,如何预防压疮的发生？,2.,案例分析,压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,
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