房颤双重抗血小板治疗预防卒中的新契机-课件

,ACTIVE,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ACTIVE,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,ACTIVE,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,ACTIVE,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,ACTIVE,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACTIVE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Department of Neurology,Fudan University Huashan Hospital,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Primary Prevention,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,卒中风险评估和分层防治论坛,北京国际会议中心,2-ABC,号会议厅,2009,年,6,月,20,日下午,卒中风险评估和分层防治论坛北京国际会议中心 2-ABC号,1,房颤双重抗血小板治疗预防卒中的新契机,ACTIVE A,的启示,复旦大学附属华山医院神经内科,中国卒中培训中心（上海）,上海市神经内科医疗质量控制中心,房颤双重抗血小板治疗预防卒中的新契机ACTIVE A的启示,2,房颤与卒中的发生,房颤,(AF),是最常见的心律失常,1,1%,的人口受累，特别是老年患者,普通人群的患病率随着时间的推移而升高,75,岁以上的患者：患病率,10%,房颤升高卒中风险达,5,倍,2,与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达,64%,，然而,OAC,治疗比较复杂,3,对死亡率或血管性死亡没有影响,ASA,与安慰剂相比，可以降低,AF,患者的卒中风险达,22%,3,氯吡格雷加,ASA,可以作为不能使用,OAC,的,AF,患者的替代治疗,*,1 Go et al.JAMA 2019;285:23702375,2,Wolf et al.Stroke 1991;22:983988,3 Hart R et al.Ann Intern Med 2019;146:857,4 van Walraven C et al.JAMA 2019;288:24412448,*ASA is recommended for patients at low risk of stroke,（,ACC/AHA/ESC Guidelines.Circulation 2019;114;257354,）,房颤与卒中的发生房颤(AF)是最常见的心律失常11 Go e,3,不同国家的房颤患病率,Singh BN.,Eur Heart J.,2019;10:H2-H3.,USA,3,000,000,patients,with NVAF,Triple or quadruple number of patients for 2050,W EUROPE,4,500,000,patients,with NVAF,CHINA,8,000,000,patients,with NVAF,JAPAN,1,500,000,patients,with NVAF,NVAF=,非瓣膜性房颤,不同国家的房颤患病率Singh BN.Eur Heart,4,房颤患者卒中危险分层,CHADS2=cardiac failure,hypertension,age,diabetes,and stroke,（,doubled,）,Risk factors,Score,C,近期心衰史,C,HF,1,H,高血压病史,H,P,1,A,75,岁,A,GE,1,D,糖尿病,D,M,1,S,2,脑卒中,/TIA,史,S,troke,2,Relationship between CHADS,2,score and annual risk of stroke,1,CHADS,2,score,年卒中率,CHADS 2,计分（,NVAF,）,Hersi A,Wyse DG.Management of atrial fibrillation.,Curr Probl Cardiol,.2019;30(4):175233.,Gage BF,Waterman AD,Shannon W,et al,.,JAMA,.2019;285(22):28642870.,房颤患者卒中危险分层CHADS2=cardiac failu,5,房颤相关性缺血性脑卒中的危害,Dulli DA,et al.,Neuroepidemiology,.2019;22:118-123.,Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23,（,95%CI,1.87-2.59;p0.0005,）,p,3.5,Patients 65 years of age with“lone AF”(without other risk factors)are at low risk,whereas patients older than 65 years are at a higher risk for embolic stroke,Anticoagulation can be safe and effective in older individuals,1,2,Atrial fibrillation(AF),1:,Rash A et al.:Age Ageing(2019)36:151-156,2:,Mant J et al.:Lancet(2019)370:493-503,Background Atrial fibrillation,维生素,K,拮抗剂用于房颤,与阿司匹林相比，减少卒中达,38%,推荐用于高危房颤患者,在西方国家仅有,40-50%,的理想患者可以接受,VKA,1,出血风险增加,作用开始,/,停止慢，治疗窗窄,为了调整剂量而需要监测及追踪,饮食限制,药物相互作用,Haas.J Thromb Thrombolysis.Feb 2019/p52/table 1,维生素K拮抗剂用于房颤与阿司匹林相比，减少卒中达38%Haa,10,中国,AF,患者抗凝治疗的现状,胡大一等。中华内科杂志，,2019,；,孙艺红等。中华内科杂志，,2019,；,43,：,258-260,中国AF患者抗凝治疗的现状胡大一等。中华内科杂志，2019；,11,抗血小板治疗用于,AF,患者,房颤患者的血小板聚集活性常升高,指南推荐,阿司匹林减少房颤患者的卒中达,22%,，只推荐用于不能服用华法林或脑卒中低危患者,循证挑战,有无优于阿司匹林的抗血栓治疗的选择？,氯吡格雷,加,阿司匹林,可以更好地抑制血小板活性,氯吡格雷,加,阿司匹林,可以减少,ACS,的缺血性事件复发,Am Heart J 2019,；,151,：,1187,93,抗血小板治疗用于AF患者房颤患者的血小板聚集活性常升高Am,12,ACTIVE,研究的设计与流程,确诊,AF+,1,风险因素：,年龄,75,，高血压，曾患卒中,/TIALVEF45,，,PAD,年龄,5574+CAD,或糖尿病,不适合,OAC,的,AF,患者,6707 pts,7554 pts,9018 pts,Am Heart J 2019,；,151,：,1187,93,ACTIVE研究的设计与流程确诊AF+1风险因素：不适,13,ACTIVE W,研究,在,AF,患者（如能够或者愿意使用,OAC,），,OAC,与氯吡咯雷加,ASA,相比，,OAC,显著降低血管事件优于抗血小板联合治疗,ACTIVE W,：,a randomized controlled trial.Lancet 2019;367,：,1903-1912.,ACTIVE W 研究在AF患者（如能够或者愿意使用OAC）,14,ACTIVE A,研究结果,评价房颤高危患者不适合口服维生素,K,拮抗剂,(,华法林,),时，氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性,氯吡格雷和阿司匹林联合应用极具临床价值,MATCH,CHARISMA,ACTIVE W,ACTIVE A 研究结果评价房颤高危患者不适合口服维生素,15,ACTIVE A,入组情况的因素,总体,氯吡格雷,+ASA,ASA,出血的特殊风险,1731,（,23%,）,870,（,23%,）,861,（,23%,）,医生评估患者不适合,OAC,治疗,3757,（,50%,）,1871,（,50%,）,1886,（,50%,）,患者不想使用,OAC,1964,（,26%,）,969,（,26%,）,995,（,27%,）,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,ACTIVE A入组情况的因素总体 氯吡格雷+ASAAS,16,研究总结,样本量计算：,8%,的年事件发生率和,1600,次一级终点事件,一级终点：首次发生严重血管事件,（卒中、,MI,、非中枢神经系统栓塞或血管性死亡）,二级终点：卒中、总死亡、大出血,首名患者入组：,2019,年,6,月,15,日,最后一名患者入组：,2019,年,5,月,3,日,最后一次访视：,2019,年,11,月,4,年间的永久性停药率为,39%,（,C+A,）,37%,（,A,）,患者随访长达,4,年（平均随访,3.6,年）,ACTIVE,研究是在,AF,患者开展的据报告最大型的试验，入组了,14,000,多名患者，,ACTIVE A,是最长期的氯吡格雷试验，也是至今据报告最长期的,AF,患者试验,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,研究总结样本量计算：8%的年事件发生率和1600次一级终点,17,氯吡格雷,+ASA,ASA,心衰病史,1240,（,33%,）,1256,（,33%,）,高血压病史,3217,（,85%,）,3210,（,85%,）,平均年龄（岁）,71+/-10.2,71+/-10.2,糖尿病病史,734,（