3-β受体阻滞剂在ACS患者中的规范化应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/2/17,#,受体阻滞剂在,ACS,患者中的规范化应用,受体阻滞剂在ACS患者中的规范化应用,1,目 录,受体阻滞剂在,PCI,时代不容忽视,我国,受体阻滞剂,使用不足,，较指南推荐差距甚大,OBTAIN,研究带来的剂量挑战,48,小时内足量使用,受体阻滞剂，临床获益,显著，安全耐受,目 录受体阻滞剂在PCI时代不容忽视,2,韩国一项最新研究显示,，,PCI,时代，,受体,阻滞剂可增加,ACS,患者临床获益,Lee YH,et al.Cardiology.2015 Jun 25;132(2):91-100.,PCI,时代，,受体阻滞剂,治疗可给,STEMI,患者带来临床获益,降低全因死亡风险,降低主要不良心脏事件,(MACE),发生风险,韩国一项最新研究显示，PCI时代，受体阻滞剂可增加ACS,3,Lee YH,et al.Cardiology.2015 Jun 25;132(2):91-100.,全因,死亡率,(%),61%,P0.001,该研究显示，,受体阻滞剂可降低,STEMI,患者,行,PCI,术后的全因死亡率,61%,，及,MACE,发生率,35%,一项研究，纳入,901,例经历,PCI,术的,STEMI,患者，分别使用,受体阻滞剂,(n=598),治疗及非,受体阻滞剂,(n=303),治疗；主要终点是全因死亡风险，二级终点为,MACE,风险,结果显示，接受,受体阻滞剂,治疗可降低行,PCI,术的,STEMI,患者的全因,死亡率和,MACE,发生率，无论,LVEF,正常或者降低,MACE,发生率,(%),35%,P0.001,受体阻滞剂组,(n=598),无,受体阻滞剂组,(n=303),Lee YH,et al.Cardiology.201,4,同年,，日本,ALPS-AMI,研究,提示，在他汀基础上，,PCI,术后使用,受体,阻滞剂可进一步获益,他汀时代，,PCI,术,后使用,受体,阻滞剂治疗与,Killip,1,级的急性心梗患者,的低死亡风险相关,Hioki,H,et al,.,Heart Vessels.2015 Apr 12.,同年，日本ALPS-AMI研究提示，在他汀基础上，PCI术后,5,Hioki,H,et al,.,Heart Vessels.2015 Apr 12.,受体阻滞剂组,(n=251,),无,受体阻滞剂组,(n=193,),随访时间,/,年,生存率,(%),63%,P=0.025,ALPS-AMI,研究,显示：他,汀治疗基础上,，,受体阻滞剂可显著降低急性心梗全因,死亡,63,%,纳入,ALPS-AMI(,评估亲脂性,vs.,亲水性他汀在急性心梗中的治疗,),研究中,444,例接受直接,PCI,治疗,、入院时,Killip 1,级并应用他汀类药物,(,亲水性或亲脂性,),的,AMI,患者，随访,3,年,主要终点：全因死亡风险,(,受体阻滞剂组,2.7%,，无,受体阻滞剂组,7.3,%),Hioki H,et al.Heart Vessels.,6,王锦雯,等,.,中华心血管病杂志,.2014,10(42):822-827,受体阻滞剂组,(n=251,),无,受体阻滞剂组,(n=193,),PCI,术后生存率,(%),35.8%,P=0.025,此外，中国有研究显示，,受体阻滞剂可降低,急性心梗患者,PCI,术后无复流发生率,35.8%,一项回顾性分析，纳入,1615,例北京安贞医院和解放军总医院,2007,年,1,月至,2011,年,6,月人院的发病,12 h,内行,PCI,的急性,ST,段抬高型心肌梗死患者，分为,为,受体,阻滞剂组,(,入院,前,服用,受体,阻滞剂,1,个月，共,257,例,),和,非,受体阻滞剂组,(,入院,前,服用,受体,阻滞剂,1,个月或未,服用,受体,阻滞剂，共,1358,例,),；,结果,显示,，,长期服用,受体,阻滞剂与急性,STEMI,患者,直接,PCI,后无复流的发生率降低,有关,*无,复流定义为置入,支架,后最后一帧冠状动脉影像的血流,TIMl,分级,3,级,王锦雯,等.中华心血管病杂志.2014,10(42),7,一项,Meta,分析,显示,，,受体,阻滞剂可降低,STEMI,患者,PCI,术后的全因死亡风险,21%,J Cardiovasc Pharmacol Ther.2015 Sep 29.pii:1074248415608011.,一项,Meta,分析，纳入,7,项研究共计,10857,例符合标准的经历,PCI,术的,STEMI,患者，随访时间为,6,个月到,5.2,年；其中有,4,项研究纳入的患者,LVEF,为,40%,，,3,项研究的患者,LVEF,为,50%,；主要终点为全因死亡风险,结果,显示，口服,受体阻滞剂与行,PCI,术的,STEMI,患者,(,存在,LVEF),的低死亡风险相关,一项Meta分析显示，受体阻滞剂可降低J Cardiova,8,目 录,受体阻滞剂在,PCI,时代不容忽视,我国,受体阻滞剂,使用不足,，较指南推荐差距甚大,OBTAIN,研究带来的剂量挑战,48,小时内足量使用,受体阻滞剂，临床获益,显著，安全耐受,目 录受体阻滞剂在PCI时代不容忽视,9,P,趋势,=0.58,P,趋势,0.0001,P,趋势,0.0001,P,趋势,=0.58,P,趋势,0.0001,然而，,China PEACE,研究显示，,2001-2011,十年间我国,受体阻滞剂的使用率无明显增长，,2011,年仅维持,57.3%,Li J,et al,.,Lancet.2015 Jan,31;385(9966):,441-51,中国,PEACE,回顾性,AMI,研究：筛选,833,家城市医院和,2010,家农村医院；共入组,162,家医院，入组,STEMI,患者数,13815,例,(2011,年,28.1%,患者行直接,PCI,，,20.3%,行非直接,PCI,，总体,PCI,治疗率为,48.4%),；目的旨在评估中国,2001-2011,年间,STEMI,患者在临床特征、治疗模式,/,质量及住院转归方面的变化趋势,结果,揭示，,2001-2011,十年间，我国,STEMI,住院患者人数翻了两番,，而院,内治疗死亡率和并发症发生率未见明显,改善,P趋势=0.58 P趋势0.0001 P趋势 50,mg/d,美托洛尔,25-,50mg/d,美托洛尔,25 mg/d,早期使用,受体阻滞剂治疗,的患者,Zhang L,et al,.Am Heart J,2015;0:1-10.e1,一项,受体,阻滞剂用于中国急性心梗患者早期治疗的全国性,评估,China PEACE,研究，,共,纳入,2001,年、,2006,年及,2011,年,3,年在中国,162,家医院就诊,的,6426,例,急性心肌梗死,(AMI),患者,；评估,AMI,患者入院,24h,内,受体,阻滞剂的使用率、使用类型和剂量，并在理想患者,和高危患者,中分析未使用,受体,阻滞剂治疗的人群,特征,结果发现，我国,AMI,患者早期使用,受体阻滞剂,治疗状况,不理想，在可获益患者中使用不足，在高危人群,中大量使用,口服美托洛尔的患者中，高达73.6%的患者累积剂量不足25,11,分类,指南,推荐,2012,ESC,STEMI,管理指南,1,除禁忌症外，所有,STEMI,患者,在,住院期间和住院后应考虑,受体阻滞剂治疗,(a B),伴有心力衰竭或左室功能不全的患者，应口服,受体阻滞剂,(,A),2015,ESC,NSTE-ACS,管理指南,2,存在缺血性症状且无禁忌证的患者，应,早期静注,受体阻滞剂,(,B),长期服用,受体阻滞剂的,ACS,患者，如果心功能,Killip,分级,50%(100mg,n=809),卡维地洛,(24.3%),50mg/,天,普萘洛尔,(3.8%),180mg/,天,噻吗洛尔,(2.8%),20mg/,天,比索洛尔,(0.2%),10mg/,天,阿替洛尔,(1.1%),100mg/,天,受体阻滞剂类型、目标剂量及分组情况：,挑战指南？近期发表的OBTAIN研究认为受体阻滞剂高剂,17,OBTAIN,研究：,受体阻滞剂组的死亡率显著低于无,受体阻滞剂组,P,12.5-25,%,组的生存率最高,12.5-25%,25-50%,0-12.5%,50%,无,BB,生存率,12.5-25%,2247,2152,2093,2055,1706,616,356,25-50%,1541,1437,1396,1361,1108,450,193,0-12.5%,1448,1358,1322,1296,1038,441,245,50%,809,757,735,696,576,169,90,无,BB,567,492,470,455,370,161,84,随访,时间,(,年,),Goldberger JJ,et al.J Am Coll Cardiol.,2015;66(13):,1431-41.,P12.5-25%组的生存率最高1,19,OBTAIN,研究：,高,剂量,组,(,50,%),生存率低于低,剂量,组,(,25,%),25%,3695,3510,3415,3351,2744,1057,601,50%,2243,2094,2037,1964,1613,503,274,25%,50%,生存率,Goldberger JJ,et al.J Am Coll Cardiol.,2015;66(13):,1431-41.,P0.001 vs.,25%,目标剂量组,随访,时间,(,年,),OBTAIN研究：高剂量组(50%)生存率低于低剂量组(,20,证据等级不够！,OBTAIN,研究在,受体阻滞剂,的剂量,管理方面存在缺陷,研究证据等级低于,RCT,研究,各组的基线水平分布明显不均,治疗起始时间不明确，剂量管理方案不明确,亚组分析不够详尽：没有分析美托洛尔亚组的生存率,研究结论没有推翻指南,Goldberger JJ,et al.J Am Coll Cardiol.,2015;66(13):,1431-41.,证据等级不够！OBTAIN研究在受体阻滞剂的剂量管理方面,21,目 录,受体阻滞剂在,PCI,时代不容忽视,我国,受体阻滞剂,使用不足,，较指南推荐差距甚大,OBTAIN,研究带来的剂量挑战,48,小时内足量使用,受体阻滞剂，临床获益,显著，安全耐受,目 录受体阻滞剂在PCI时代不容忽视,22,Weber MA.Am J Cardiol.,2002;89,(suppl,)27A33A,吴学思,.,中华内科杂志,.2006;45(7):601-602.,交感神经活性,急性心梗,猝死,心肌缺血、缺氧,去甲肾上腺素,(NE),心脏,受体,心室舒张时间,冠脉血流,左室,后负荷,心肌耗氧量,受体,阻滞剂,受体阻滞剂抑制交感过度激活,改善心肌缺血，延缓冠心病进程,Weber MA.Am J Cardiol.2002;,23,ACS,患者缺血时间越长，心肌梗死面积越大,有研究,表明，,冠脉闭塞,6h,之内，可形成梗死面积的,50%,，闭塞,12h,形成,75%,，闭塞,18-24h,梗死面积几乎形成,100,%,ACS,患者如果没有得到及时救治，平均死亡率在,15%,左右。如果得到积极救治死亡率能降低到,2-3,%,6,小时,12,小时,24,小时后,Yusuf S,et al.Prog Cardiovasc Dis.1985 Mar-Apr;27(5):335-71,.,ACS患者缺血时间越长，心肌梗死面积越大有研究表明，冠脉闭塞,24,受体,阻滞剂,早期治疗可缩小梗死面积，改善,预后,早期使用,缩小心肌梗死面积,1,2,ACS,患者,PCI,术后使用降低近、远期死亡，最终改善远期,预后,2,受体阻滞剂,减慢心率，抑制交感兴奋，降低机体应激反应,3,尽早使用能使心肌氧耗量，冠脉血流,1,