过敏性休克2011

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,深圳市第二人民医院 急诊科 周炯峰,休克（,Shock,）,系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,休 克,第,1,页,/,共,45,页,病因分类,病理生理,机制,实验室,辅助检查,治 疗,临床特点,诊 断,鉴别诊断,休 克,概 述,第,2,页,/,共,45,页,分 类,休 克,病 因 分 类,血 流 动 力 学 分 类,神经源性休克,过敏性休克,感染性休克,心源性休克,低血容量性休克,心外阻塞性休克,心源性休克,分布性休克,低血容量性休克,第,3,页,/,共,45,页,病理生理机制,病理生理改变,微循环收缩,微循环淤血,微血栓和,DIC,释放,儿茶酚胺,醛固酮,抗利尿激素,血管活性肽,细胞膜功能障碍,炎症介质释放,内皮细胞损伤,再灌注损伤,MODS,心肌抑制,肺泡塌陷,脑水肿,少尿,肝脏解毒功能下降,肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,第,4,页,/,共,45,页,血容量,心泵功能障碍,血管容量,休,克,病理生理机制,始动环节,第,5,页,/,共,45,页,休克,早期,(,缺血性缺氧期、,代偿期,),休克期,(,淤血性缺氧期、失代偿期,),休克晚期,(,微循环衰竭期、难治期,),病理生理机制,分期,第,6,页,/,共,45,页,原 始病 因,有效循环,血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克,期,休克,期,休克,期,病理生理机制,分 期,第,7,页,/,共,45,页,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,病理生理机制,第,8,页,/,共,45,页,临床特点,分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁,面色苍白、手足湿冷,心动过速,脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝,口唇发绀、皮肤花斑,血压下降、脉压更小,无尿、代谢性酸中毒、,DIC,休克纠正,休克抑制期,休克代偿,MODS,第,9,页,/,共,45,页,临床特点,分 级,第,10,页,/,共,45,页,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,实验室检查,血 生 化,各脏器功能,判断出凝血,判 断,肾功能,消化道出血,RBC/Hb,测定：失血性休克诊断,WBC,计数,/,分类,:,感染性休克诊断,第,11,页,/,共,45,页,辅助检查,X,线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,第,12,页,/,共,45,页,监测,一般监测,精 神 状 态,皮 肤 温 度、色 泽,血 压,脉 率,尿 量,第,13,页,/,共,45,页,中心静脉压,（,5-10cmH,2,O,）,监测,特殊监测,休 克,特 殊 监 测,胃肠粘膜内,pH,值,心排出量,心脏指数,动脉血,乳酸分析,DIC,检测,血气分析,肺毛细血管楔压,(6-15mmHg),第,14,页,/,共,45,页,休 克,诊 断,标 准,诊 断,1,、有休克的诱因,2,、意识障碍,4,、四肢湿冷、再充盈时间,2s,皮肤花斑、黏膜苍白,/,发绀,;,尿量,0.5ml/(kgh),3,、脉搏,100,次分或不能触及,6,、脉压,30mmHg,7,、原高血压者收缩压较基础水平下降,30,5,、收缩压,90mmHg,第,15,页,/,共,45,页,不典型,原发病,不典型心肌梗死,呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现,无心前区疼痛及典型的心电图表现,诊 断,特殊情况诊断,老年患者,/,免疫功能低下,严重感染,体温不升,白细胞数不高,第,16,页,/,共,45,页,诊 断,特殊情况诊断,脉细,心音低钝,心率增快,奔马律,呼吸急促,尿量减少,表情紧张,少数血压高,尿常规改变,肢端湿冷,早 期,表 现,第,17,页,/,共,45,页,诊 断,特殊情况诊断,血尿素氮,血糖,肌钙蛋白,乳 酸,肌 酐,血小板,凝血因子,胆红素,酶学生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官,功能障碍,第,18,页,/,共,45,页,休 克,各种类型,区 分,体质性,低血压,体位性,低血压,鉴别诊断,第,19,页,/,共,45,页,低血容量性休克,Hypovolemic shock,心源性休克,Cardiac shock,感染性休克,Septic shock,过敏性休克,Anaphylactic shock,神经源性休克,Neurogenic shock,休克,Shock,各类休克特点及急救,第,20,页,/,共,45,页,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容量性休克,第,21,页,/,共,45,页,低血容量性休克,休克类型,血容量,失血量,血压,中心静脉压,临床表现,轻度,减少,40%,1700-2000ml,收缩压,60mmHg,以下,极度下降或为零,四肢冰冷，面色极度苍白，明显发干，呼吸急促不规则，表情淡漠；,第,22,页,/,共,45,页,低血容量性休克治疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏,病情危急边救治边检查、边诊断,先救治后诊断进行抗休克治疗,第,23,页,/,共,45,页,低血容量性休克治疗,可使用休克服,(,裤,),据估计，约可增加,600,2000ml,的血液,尽快控制活动性大出血,第,24,页,/,共,45,页,建立静脉通道,吸氧、机械通气,监测生命指征,配血,测尿量,完善临床检查,进行病情评估,按胸,/,腹,/,头,/,四肢,顺序外科处置,急诊手术,紧 急,措 施,低血容量休克治疗,第,25,页,/,共,45,页,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶,/,胶比,1.52:1,Hct0.25,或,Hb,60g/L,时,补充,RBC,低血容量性休克,补充血容量,先快后慢,失血量的,2,4,倍,速度和量根据监测结果调整,第,26,页,/,共,45,页,血压,脉搏,尿量,中心静脉压,红细胞比容等,有条件可行血流动力学监测,补液监测,灌注良好指标,尿量,0.5ml/(kgh),SBP,100mmHg,脉压,30mmHg,CVP:5.1-10.2cmH,2,O,血红蛋白维持在,6g/L,低血容量休克,第,27,页,/,共,45,页,1,心肌收缩力,降 低,3,心室充盈,功能障碍,2,心脏射血,功能障碍,心源性休克,病因,第,28,页,/,共,45,页,一般治疗,限制,补液量和速度,血管活性药,抗心律失常,吗啡镇静,心源性休克,治疗,第,29,页,/,共,45,页,24h,内不用或少量应用洋地黄类,1,不用或少量应用糖皮质激素,2,能量合剂和极化液,3,主动脉内气囊反搏术（,IABP,）,4,心源性休克,治疗,急诊冠状动脉介入治疗,(PCI),5,第,30,页,/,共,45,页,感染性休克 分型,第,31,页,/,共,45,页,常 见,抗 原,异种蛋白,胰岛素,加压素,蛋白酶,抗血清,青霉素酶,花粉浸液,食物异体蛋白,药 物,抗生素类,局麻药,化学试剂,过敏性休克,多糖类,第,32,页,/,共,45,页,病理,因本病而猝死的主要病理表现有：,急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。,第,33,页,/,共,45,页,临床表现（一）,猝然发生：约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）,5,分钟内发生症状，仅,10,患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。,有休克表现：血压急剧下降到,80/50mmHg,以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。,第,34,页,/,共,45,页,临床表现,(,二,),过敏相关的症状：,1,、皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。,2,、呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。,3,、循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。,4,、意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直,5,、其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,第,35,页,/,共,45,页,鉴别诊断,(,一,),迷走血管性昏厥,(,或称迷走血管性虚脱）,多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。,第,36,页,/,共,45,页,鉴别诊断,(,二,),遗传性血管性水肿症,这是一种由常染色体遗传的缺乏补体,C1,酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异性因素,(,例如感染、创伤等,),刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。,第,37,页,/,共,45,页,急救措施,（一）立即去除病因：停止进入可疑的过敏原或致敏药物,（二）立即给予救命针：肾上腺素,1mg,，肌注，必要时作静脉注射。,（三）抗炎：地塞米松,20mg,静脉注射。,（四）抗过敏：非那根、葡萄糖酸钙。,（五）抗休克：吸氧、补充血容量。,第,38,页,/,共,45,页,1,、立即移去过敏原或致敏的药物,2,、平卧头侧位、松衣扣，保持呼吸道通畅,3,、即刻皮下注射肾上腺素,0.5,1.0mg,（必要时,20,30,重复使用至脱离危险）。,4,、供氧：鼻或面罩给氧同时通知医生即刻到现场，上报医务部、护理部,5,、保证静脉通畅：迅速建立,2,个（大针头或留置针）滴速流畅的静脉通道,急救措施,第,39,页,/,共,45,页,6,、升压：多巴胺、阿拉明,7,、激素：地塞米松,15,20mg iv,或,5%,的葡萄糖溶液,+,氢化可的松,200,400mg iv gtt,8,、异丙嗪,25-50mg im,9,、,50%G,0ml+10%,葡萄糖酸钙,10ml iv,（慢）,10,、解痉：,50%G,0ml+,氨茶碱,0.25 iv,（慢）,11,、扩容：平衡盐溶液、右旋糖酐、代血浆,第,40,页,/,共,45,页,其它处理,1,、心电监护，每,10,15,分钟测神志、,T,、,P,、,R,、,BP,、记录出入水量，病情转归实时记录,2,、保持气道通畅，,1,）注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。,2,）呼吸抑制：,（,1,）口对口呼吸、简易呼吸囊辅助呼吸,（,2,）尼克刹米,0.375,或洛贝林,3mg im,（,3,）喉头水肿：气管切开,（,4,）呼吸机辅助呼吸,第,41,页,/,共,45,页,3,、纠正酸中毒：按,5ml/kg,给,5,NaHCO3,一次,4,、护心、对症支持,5,、防治肺水肿、心衰、脑水肿、及肾衰,6,、全面完善病历书写及各种记录,7,、做好患者家属的交流沟通工作,第,42,页,/,共,45,页,病例分析,52,岁，男性，方某某，因急性胃肠炎就诊我院；,静滴环丙沙星,5,分钟后出现烦躁，脸色苍白，随之出现意识模糊，血压下降，不能测出。,措施：,紧急停用环丙沙星注射液，建立双通道；,肾上腺素,1mg,皮下注射；,多巴胺,20mg+,盐水,18mL,分别,1mg,根据病人血压静推；,地塞米松,10mg,静推，并持续静滴；,异丙嗪,25mg,肌注,监测生命体征的变化,第,43,页,/,共,45,页,“,难治性,”,休