糖皮质激素专家共识已通过

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/2/2,#,CONTENTS,吸入疗法概述及常用给药技术,吸入型糖皮质激素的疗效和安全性,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用,吸入疗法发展史,吸入疗法最早可追溯到,4000,年前的印度,1,。,1,.,苏,长海,卢立山,.,吸入法治疗哮喘发展史,J.,中国药师,2008,11(8):985-987,.,2 The Nebulizer Poject Group of the British Thoracic Society Standards of Care Committee.Current best practice for nebuliser treatment.Thorax 1997;52(Suppl 2):S4S16.,3 European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers.,Eur Respir J,2001,18:228242.,4.Global,Initiative for Asthma(GINA).Global strategy,for,asthma management and prevention.Vancouver(WA):Global,Initiative,for Asthma(GINA);2012.EB/OL.,5.Global,Initiative for Asthma.Global strategy for the,diagnosis,and management of asthma,in children,5 years and,younger,.,2009.,6,中华,医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华医学会,中华,儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘防治常规,(,试行,)J.2004,42(2):,100-106,.,7.,中华,医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,编辑,委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,J.,中华儿科杂志,.,2008,46(10,):745-753,.,8,申昆玲,等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,2011,29(1):86-91.,1956,年,pMDI,的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床,。,20,世纪,50,年代以后,，英国,开始,应用选用,2,受体激动,剂治疗,哮喘急性发作和使用,ICS,防治哮喘复发。,吸入疗法嗣后被,全美哮喘诊治规范,、,全球哮喘防治创议,（,GINA,）,4.5,，,全球哮喘管理和预防策略,等指南广泛推广使用。,2003,年起，我国,儿童支气管哮喘防治常规,和,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法,6.7,。,1997,年，英国胸科协会制定了,雾化器治疗的最佳实践,，,2001,年，欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南,2,3,2011,年，中国儿科专家制定了,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,8,，,并于,2014,年进行了修订,吸入,疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法,1,2,雾化吸入是常用的吸入方式之一,1.,中华,医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,编辑,委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,J.,中华儿科杂志,.,2008,46(10,):745-753.,2.,洪,建国,.,吸入装置的研究进展,M/,林江涛，殷凯生,.,哮喘,防治新,进展专题笔谈,.,北京,：人民,卫生出版社,.2008:206-216,.,3.Sbirlea-Apiou G,et al.,Deposition,mechanics of pharmaceutical particles in human,airways,M/Hickey AJ.Inhalation Aerosols.New York:Informa,Healthcare,USA,2007:1-30.,直径,15 m,的药雾微粒最为适宜,5 m,的微粒，则绝大多数被截留在口咽部,，,最终,经吞咽进入,体内,吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液（,Budesonide inhalation suspension,，,BIS,）时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道,3,。,不同吸入给药方式的装置,pMDI(,气雾剂,),pMDI+,储雾罐,DPI(,干粉剂,),Nebulizer(,雾化器,),喷射雾化器,超声雾化器,滤,网式（,mesh,）雾化,雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少,Dolovich MB,Ahrens RC,Hess DR,et al.Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy:Evidence-Based Guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma,Allergy,and Immunology Chest,2005,127:335-371.,与其他吸入装置相比，雾化吸入：,对患者协同性无要求,潮式呼吸即有效,可使用高剂量,可调整剂量,不释放,CFC,可同时辅助供氧,可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,与储雾罐,+MDI,相比，使用,雾化器正确率更高,总错误率（,%,）,主要,错误率,（,%,）,24.8,15.9,15.6,8.5,P,0.001,P0.001,在,154,例,1-6,岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况，其中储雾罐,+MDI,组,110,例、雾化吸入组,44,例，结果表明，雾化吸入装置使用正确率更高,Welch MJ,et al.Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma.Pediatric,Allergy,Immunology,and,Pulmonology,2010,23(2):113-120.,哮喘再发风险的风险比,95%,可信区间,相对风险降低,雾化吸入布地奈德治疗,vs,其他非雾化方式吸入激素治疗,0.47,0.28-0.78,53%,在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄,8,岁）中，,非,雾化方式吸入糖皮质激素相比，,哮喘再发风险与雾化和非雾化方式相关,一项纵向回顾性研究纳入,10176,例急诊或住院的哮喘患儿，回顾性调查其过去,6,个月的用药情况，并记录收治后,30,天内的用药情况，并据此分组，观察,31-180,天内患者再次急诊或住院的风险。结果表明，,在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄,8,岁）中，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关。,McLaughlin T,et al,.Current,Medical Research and Opinion,2007,23(6):13191328.,CONTENTS,吸入疗法概述及常用给药技术,吸入型糖皮质激素的疗效和安全性,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用,糖皮质激素的抗炎作用机制,经典途经、非经典途径,细胞外,细胞质,皮质类固醇,延迟反应（基因,/,经典途径）,快速反应（非基因,/,非经典途径）,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,LBD,DBD,LBD,DBD,RE,NF-,B,AP-1,细胞核,G.Horvath et al.Inhaled corticosteroids:effects on the airway vasculature in bronchial asthma.,Eur Respir J 2006;27:172187,常用吸入型糖皮质激素的药理学指标,水溶性（,g/ml),相对受体亲和力,局部相对变白效能,血浆半衰期（,h,）,组织分布容积（,L/kg,）,清除率,（,L/kg,）,首过代谢后活性药物比例（,%),二丙酸倍氯米松,0.1,0.4,*,0.6,0.1,-,-,-,布地奈德,14,1,*,1,2.3-2.8,2.7-4.3,0.9-1.4,6-13,氟替卡松,0.04,2.3,*,1,3.7-14.4,3.7-8.9,0.9-1.3,1,氟尼缩松,100,0.2,*,0.3,1.6,1.8,1.0,21,曲安奈德,40,0.5,*,0.4,1.5,2.1,1.2,22,Pedersen,S,et al,.,A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma,.Allergy,1997,52(Suppl 39):1-34.,*,：在人体肺组织，*：在大鼠胸腺，*：在大鼠骨骼肌，,-,：无发表的资料,常用吸入型糖皮质激素药理特性比较,卞如濂,.,吸入型糖皮质激素的药理学特性,.,中国实用儿科杂志,2000,15(7):440-1.,全身吸收,溶解,布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性,，,可,在气道中快速溶解,于黏液,Edsbcker S et al.Airway selectivity:an update of pharmacokinetic factors affecting local and systemic disposition of inhaled steroids.Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36,黏液纤毛转运,代谢,与受体相互作用,保留,摄取,气道动力学,全,身吸,收,沉积,水溶性,脂,溶性,ASL:,黏液毯,细胞膜,布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被,黏,液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德,具有,适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速,通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用,。,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物,无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间,Brattsand R et al.The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity.Clin Ther.2003;25:C28-41,吸入型糖皮质激素是,目前,持续性哮喘治疗中最,有效,的抗,气道炎症药物,药物类型,吸入型糖皮质激素,白三烯受体拮抗剂,2,受体激动剂,控制炎症,+,+,降低气道高反应性,+,+,+,#,扩张支气管,+*,+,+,+:,显著；,+:,轻微；,:,无；,*长期使用；,#,气道稳定性效应,三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应,1,Currie GP,et al.QJM.2005;98(3):171-182,与孟鲁司特比较,，,ICS,可显著降低哮喘患者急性发作风险,需要使用全身激素的急性加重的风险,Castro-Rodriguez GA,et al.The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma:results of a systematic review with meta-analysis.Arch Dis Child,2010,95:365370.,在,1996,年,1,月,-2009,年,11,月发表的,18,项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，其中有,7,篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用